慢阻肺病患者中有17-74%的患者合并有慢性支氣管炎，其典型的癥狀為慢性的咳嗽，咳痰。讓很多慢阻肺病患者苦惱的是「排痰困難」，而痰液不及時排出，會阻塞氣道，造成機(jī)體缺氧和呼吸困難，進(jìn)而加重病情。
慢阻肺病患者為何「咳不出痰」？
北京安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心魯京慧大夫詳細(xì)講述了慢阻肺病患者咳痰的原因：表面上皮黏液化生和黏膜下腺擴(kuò)張，以及纖毛功能障礙。
圖1 纖毛運動 來源于網(wǎng)絡(luò)
我們正常的人體氣道存在纖毛清潔系統(tǒng)，這取決于具有適當(dāng)流動的黏液層、適當(dāng)深度的纖毛周圍層和有效的纖毛跳擺動。當(dāng)這些成分以最佳方式相互作用時，懸浮在每天吸入的 10,000 升空氣中的顆粒和病原體會從肺部清除，而對上皮細(xì)胞的影響最小（如圖2）。然而，任何這些組件的失效都可能導(dǎo)致功能障礙，從而導(dǎo)致癥狀并導(dǎo)致疾病的發(fā)生。
圖2：氣道存在黏液循環(huán)系統(tǒng)，保證氣道清潔及正常的免疫屏障。A正常氣道產(chǎn)生黏液，擺動的纖毛將產(chǎn)生的粘液由氣道遠(yuǎn)端運動到口腔，有由口腔吞咽將帶有粉塵及病菌黏液吞入食道。B淺藍(lán)色為流動的黏液層，深藍(lán)色為致密纖毛周圍層。
由于慢阻肺病的病理生理基礎(chǔ)導(dǎo)致氣道上皮細(xì)胞產(chǎn)生黏液，進(jìn)而產(chǎn)生一系列的呼吸系統(tǒng)反映（如圖3）。黏液分泌過多時，可引起氣道的纖毛功能紊亂，造成無效擺動，從而堵塞氣道，導(dǎo)致痰液引流不暢，影響有效通氣。過量的黏液還可以成為病原菌的培養(yǎng)基，引起感染的發(fā)生及加重，從而影響病情的轉(zhuǎn)歸。這些過量的黏液，連同病原微生物、炎癥細(xì)胞及壞死脫落的組織細(xì)胞（如黏膜上皮細(xì)胞）等組分構(gòu)成了痰液。
圖3：右側(cè)炎癥細(xì)胞、氧化應(yīng)激、病毒及細(xì)菌感染刺激黏液分泌增加。過度分泌的黏液氣道造成自潔能力降低、氣道堵塞、峰流速下降及呼吸肌肉功能減弱。
慢阻肺病患者如何選擇「祛痰藥物」？
因此，有效祛痰藥是治療此類疾病重要的輔助措施，祛痰藥物發(fā)揮作用機(jī)制大致可分為：
1. 改善痰液的理化特性，降低痰液黏稠度；
2. 恢復(fù)氣道上皮黏液層正常結(jié)構(gòu)，促進(jìn)纖毛清除功能；
3. 抑制黏蛋白產(chǎn)生及分泌，破壞痰液中的黏液結(jié)構(gòu)；
4. 抗炎性損傷，或加強(qiáng)抗菌效果。
魯京慧大夫詳細(xì)介紹了臨床上治療慢性支氣管炎及慢阻肺病的常用化痰藥物：
一、黏液溶解劑
主要包括：酸性糖蛋白溶解劑、二硫鍵裂解劑、蛋白分解酶(不常用)。
1. 酸性糖蛋白溶解劑：能使痰液中的酸性蛋白纖維斷裂，從而降低痰液黏稠度。常見藥物：氨溴索和溴已新，可用于慢阻肺病。
2. 二硫鍵裂解劑：含有巰基的氨基酸，通過巰基與黏蛋白的二硫鍵互換作用使黏蛋白分子裂解，同時對脫氧核糖核酸纖維也具有一定的裂解作用，從而降低痰液黏稠度。常見藥物：乙酰半胱氨酸，羧甲司坦和厄多司坦，可用于慢阻肺病，其中厄多司坦可改善慢阻肺病預(yù)后。
二、惡心性祛痰劑
口服后會刺激胃黏膜迷走神經(jīng)傳入纖維，引起輕度惡心，反射性興奮支配氣管-支氣管黏膜腺體的迷走神經(jīng)傳出支，促進(jìn)腺體分泌，使痰液稀釋，改善黏液的清除功能。
常見藥物：愈創(chuàng)甘油醚、復(fù)方鮮竹瀝。
三、植物油
作用機(jī)制：1. 調(diào)節(jié)氣道分泌，增加漿液比例，改善黏液清除功能；2. 調(diào)整黏液 pH值，降低黏滯度；3. 促進(jìn)纖毛運動，加快黏液運送；4. 具有一定的抗炎和殺菌使用。
代表藥物：桃金娘油，桉檸蒎膠囊亦是此類藥物，是慢阻肺病常用藥物。
四、除上述傳統(tǒng)意義上的祛痰藥物，β2-受體激動劑、抗膽堿能藥物及糖皮質(zhì)激素也可發(fā)揮祛痰效果。
魯京慧大夫說，第四類支氣管擴(kuò)張劑和糖皮質(zhì)激素是慢阻肺病的基礎(chǔ)治療藥物，在此基礎(chǔ)上可以再選擇前三類藥物，前三類都是改變痰液性質(zhì)的藥物，慢阻肺病患者可以選擇1類或幾類聯(lián)合應(yīng)用，但是同類內(nèi)藥物一般不聯(lián)合應(yīng)用。
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專家簡介 魯京慧
主治醫(yī)師；安貞社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。畢業(yè)于北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部，博士。畢業(yè)后從事呼吸危重癥專業(yè)，2018年留美，就讀哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院從事博士后研究，發(fā)表多篇學(xué)術(shù)論文，2019年底歸國后致力于全科醫(yī)學(xué)臨床及研究工作。
本文首發(fā)于2022年5月6日
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排版：張彥
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