出品 | 虎嗅科技醫(yī)療組
作者 | 陳廣晶
編輯 | 苗正卿
頭圖 | 視覺中國
這個五一假期期間，湖北19歲大一女生小陶因腸胃炎輸注頭孢曲松鈉過敏致死事件，又在醫(yī)患關(guān)系中掀起巨浪。
根據(jù)大河報報道，小陶4月15日晚上因腹痛到宜昌市中心人民醫(yī)院西陵院區(qū)就診。在該院靜脈輸注頭孢曲松鈉的過程中，小陶在護(hù)士換藥后不久突發(fā)呼吸急促等不適，呼救時發(fā)現(xiàn)身邊沒有醫(yī)護(hù)人員，自行拔針后陷入昏迷。經(jīng)路人發(fā)現(xiàn)后，才被送往急救，但，最終還是于4月20日搶救無效離世。
據(jù)陪診同學(xué)回憶，輸液前，患者曾問過醫(yī)生是否需要皮試，醫(yī)護(hù)給出的回復(fù)是“不需要”。
從護(hù)士換藥袋到小陶求救無門的4分鐘，成了爭議焦點(diǎn)?；颊呒覍僖蔡岢鲱^孢是否需要皮試，以及使用頭孢后一段時間內(nèi)，醫(yī)護(hù)是否需要觀察患者身體狀況等質(zhì)疑。
4月29日醫(yī)院給出回應(yīng)：不做皮試沒有不妥，沒有規(guī)定使用頭孢一定需要做皮試，且醫(yī)生和護(hù)士需要為多個患者做治療，并非單個患者特護(hù)，不存在無醫(yī)護(hù)人員的情況。
這也引起了更多人的不滿。
在爭議背后，頭孢菌素，特別是頭孢曲松鈉，近年來多次因過敏反應(yīng)導(dǎo)致患者死亡成為輿論中心。頭孢菌素藥物使用不夠合理規(guī)范等問題，已不容忽視。
不是首次陷入致死風(fēng)波
小陶不是頭孢菌素不良反應(yīng)的第一個“受害者”。
早在2018年，就有媒體報道過，一名張姓患者就因中耳炎在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院輸注頭孢后疑似引起過敏反應(yīng)，僅僅90分鐘就搶救無效離世了。引起糾紛的藥物就是頭孢曲松鈉。
去年8月又有8歲兒童發(fā)熱37.5℃到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就醫(yī)，回家后不久就因身體不適被送到縣醫(yī)院搶救，一個多小時后，孩子離世。輸液的處方中就有頭孢曲松鈉。更多報道顯示，輸液過程中孩子就有不適的感覺，孩子的爺爺奶奶向醫(yī)護(hù)報告情況，得到的答復(fù)是“沒事的”。
行業(yè)權(quán)威媒體醫(yī)學(xué)界曾經(jīng)發(fā)布文章總結(jié)了頭孢曲松鈉的8種“死法”。除了過敏性休克，還有急性溶血、神經(jīng)系統(tǒng)損害、高血壓危象、嚴(yán)重呼吸困難、肝腎功能損害等。
從中國國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測年度報道看，各地報告的抗菌藥的不良反應(yīng)例數(shù)在化學(xué)藥中位居首位，頭孢類抗菌藥又在抗菌藥中排在首位。而頭孢曲松不僅在嚴(yán)重不良反應(yīng)報告中占據(jù)較高比例，在死亡病例報告數(shù)上也是數(shù)一數(shù)二的。
除了直接致死的問題，還有很多嚴(yán)重的“并發(fā)癥”需要臨床醫(yī)生關(guān)注。
陸軍特色醫(yī)學(xué)中心藥劑科張坤等人對美國相關(guān)數(shù)據(jù)庫進(jìn)行的研究也顯示，該藥還可能導(dǎo)致中毒性腦病、舞蹈手動徐動癥等神經(jīng)相關(guān)疾病。這些疾病不會直接致命，但會嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量。
頭孢曲松鈉等產(chǎn)品，血漿半衰期長，藥物排出緩慢，而這種藥物半數(shù)以上會經(jīng)由腎臟排出，少部分經(jīng)過膽道排出。這也決定了嚴(yán)重的腎病患者，如終末期腎病患者，可能形成藥物蓄積導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)障礙，需要慎重使用。而基于頭孢曲松鈉與鈣離子的高親和力也容易形成結(jié)石，導(dǎo)致膽道梗阻等。
客觀來說，包括頭孢曲松鈉在內(nèi)的頭孢菌素，是相對安全的藥品。一項(xiàng)納入5.6萬例患者的研究發(fā)現(xiàn)，頭孢曲松鈉過敏反應(yīng)發(fā)生率3.49‰，僅次于頭孢克圬的4.27‰。這一數(shù)值遠(yuǎn)低于青霉素類抗生素（可達(dá)10%）。且有些不良反應(yīng)發(fā)生確實(shí)難以避免。
但，這不意味著可以對頭孢菌素的安全性放松警惕。要知道，在藥物本身的風(fēng)險外，頭孢曲松鈉在與藥物連用也有很多禁忌，包括維生素B、維生素C、地塞米松等。
在頭孢菌素使用越來越多的今天，作為生命安全的守護(hù)者，醫(yī)護(hù)人員一旦疏忽，患者就可能遭遇災(zāi)難性的結(jié)局。這給醫(yī)院和醫(yī)護(hù)都敲響了警鐘，直面問題，通過管理方法、制度等方面的提升，引入高科技產(chǎn)品等方式最大限度上解決問題，已經(jīng)迫在眉睫。
皮試不是重點(diǎn)
在相關(guān)報道中，患者家屬普遍都在強(qiáng)調(diào)“皮試”問題，但是臨床專家認(rèn)為這并不是重點(diǎn)，過度強(qiáng)調(diào)這一問題，還可能將治療引向更危險的方向。
事實(shí)上，早在2021年國家衛(wèi)健委就發(fā)文明確，不推薦頭孢菌素藥物使用前的常規(guī)皮試，僅在極少數(shù)特殊情況下需要進(jìn)行。
從目前的主流觀點(diǎn)看，頭孢菌素使用前不必須實(shí)施皮試，一方面是由于這類藥物的過敏反應(yīng)非常少見，另一方面，皮試在這類藥物中“假陽性”和“假陰性”都很多，無法作為依據(jù)。
浙江多家醫(yī)院、研究機(jī)構(gòu)的研究者，對該省29家醫(yī)院2021年4月1日至6月30日接受頭孢菌素類藥物治療的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，皮試結(jié)果為陰性的1.9萬名患者中有34例患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)（1.75‰），其中1例過敏性休克；非皮試組的3.67萬名患者中，有60例出現(xiàn)過敏反應(yīng)（1.63‰），1例過敏性休克。顯然，這種篩查手段并不能減少過敏反應(yīng)發(fā)生。
在國家衛(wèi)健委的官方發(fā)文中，對這一問題做出了更加詳細(xì)的解釋。
所謂皮試，其實(shí)就是點(diǎn)刺試驗(yàn)和皮內(nèi)試驗(yàn)，目的主要是檢測出速發(fā)型的過敏反應(yīng)，降低過敏性休克等嚴(yán)重過敏反應(yīng)發(fā)生的風(fēng)險。但是，對遲發(fā)型的過敏反應(yīng)，也就是一般在1小時以后乃至數(shù)天內(nèi)發(fā)生的過敏反應(yīng)，無能為力；也無法檢測出藥品中的雜質(zhì)。
皮試可以在青霉素使用前廣泛使用，是因?yàn)榍嗝顾匮芯枯^為充分，已經(jīng)清楚其代謝產(chǎn)物與蛋白質(zhì)或多肽等形成的完全抗原就是引發(fā)過敏反應(yīng)的源頭。但是，頭孢菌素分解產(chǎn)物尚不明確，尚無專門的皮試試劑獲批上市，且皮試的靈敏度、特異性、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值等都沒有確定。
而皮試本身也是勞民傷財。根據(jù)南方周末報道，僅羅氏的頭孢曲松鈉一款藥，曾經(jīng)每年消耗的成本就有近1億元，耗費(fèi)護(hù)士的工作時間達(dá)到24萬小時！
在此基礎(chǔ)上，衛(wèi)健委不推薦在用頭孢菌素前皮試，除非既往有明確過敏史（如果是頭孢菌素還得是速發(fā)型的過敏）和說明書要求做皮試的情況。
而且，與大眾期待的相反，業(yè)界認(rèn)為，如果在輿論壓力下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對使用頭孢菌素的人群都做皮試，一旦出現(xiàn)陽性結(jié)果，醫(yī)生就會推薦更廣譜的抗菌類藥物，這不僅會使患者用藥范圍收窄，容易錯失真正有效的藥物，還會增加出現(xiàn)耐藥株的風(fēng)險。
因此，至少當(dāng)下，皮試不應(yīng)該是討論的重點(diǎn)。
不過，與青霉素類藥物相似，頭孢菌素的化學(xué)結(jié)構(gòu)中，有β-內(nèi)酰胺環(huán)，這導(dǎo)致對青霉素類藥物過敏的患者中10%到30%，也會對頭孢菌素過敏。因此，在使用頭孢菌素前，詳細(xì)了解患者的過敏史還是非常必要的。
在以往的案件中，醫(yī)生是否查閱、關(guān)注患者既往病歷和過敏史，醫(yī)院用藥前是否征得患者或家屬同意等，都會受到法院重點(diǎn)關(guān)注。
如何盡量避免悲劇
頭孢菌素等抗菌藥是人類的救命藥，但是相關(guān)藥品的不合理使用、質(zhì)量問題，也會將人類引向深淵。
說抗菌藥是人類歷史上最偉大的發(fā)現(xiàn)之一，一點(diǎn)也不為過。有研究者認(rèn)為，這類藥物的誕生直接將人類的平均壽命提高了至少15歲。如果說，青霉素是具有開創(chuàng)意義的藥物，那頭孢菌素就是這類藥物中的高光之作。
Global Market Insight數(shù)據(jù)顯示，2023年全球抗菌藥的市場規(guī)模為456億美元（折合人民幣3315.76億元），其中三成以上是頭孢菌素。另有研究指出，在中國樣本醫(yī)院中，頭孢菌素的使用量占到所有抗菌藥的41%。注射劑又是其中主要的劑型。
頭孢曲松鈉是第三代頭孢菌素，相比第一二代產(chǎn)品更加廣譜，對多種革蘭陰性菌和革蘭陽性菌都具有抗菌活性，具有較好的組織滲透性，廣泛用于成年人和兒童的呼吸道感染、泌尿道感染等治療。該藥1984年就在美國獲批上市了，1991年進(jìn)入了中國市場。
在中國輸液泛濫的幾十年里，這類藥品銷售也起飛了。使用最廣泛的幾款頭孢菌素，在中國年銷售額一度超過50億元。直到2024年，在集采降價、合理用藥升級等新政之下，頭孢曲松鈉的注射劑型在中國的銷售額增長幅度還是超過了28%，在同類產(chǎn)品中也是可圈可點(diǎn)的戰(zhàn)績。
在高速發(fā)展的背后，頭孢菌素不合理用藥、超說明書用藥、超劑量用藥等問題也受到業(yè)界關(guān)注。
可以看到，在國家衛(wèi)健委發(fā)布的需要重點(diǎn)監(jiān)控的第二批30個藥品的合理用藥目錄中，有3個是頭孢菌素類藥物。在部分省份的重點(diǎn)監(jiān)控目錄中，頭孢曲松鈉榜上有名。
同時，頭孢曲松鈉也是超適應(yīng)癥用藥的重災(zāi)區(qū)。盡管醫(yī)療的復(fù)雜性決定了超適應(yīng)癥用藥有其合理性和必要性，但是客觀上增加了用藥風(fēng)險和糾紛的可能性。
國家中心病例報告數(shù)據(jù)庫顯示，嚴(yán)重不良反應(yīng)報告病例中有10%是超適應(yīng)癥用藥。也有研究者指出，由于目前超說明書用藥程序尚不完善，其中風(fēng)險值得關(guān)注。實(shí)際上，頭孢菌素不是萬能藥，如果是病毒或者細(xì)菌毒素引起的疾病，抗生素是無能為力的。
藥品中的雜質(zhì)也可能增加過敏性休克反應(yīng)風(fēng)險。某地食藥檢驗(yàn)部門工作人員曾在撰文中透露，檢驗(yàn)的來自45家企業(yè)的250批次樣品雖然100%合格，但是也在不同程度上檢出了金屬元素雜質(zhì)等。而在全國性的抽檢中，澄清度是導(dǎo)致頭孢曲松鈉不合格主要項(xiàng)目。
此外，還需要注意的是，靜脈輸液是相當(dāng)于小型手術(shù)的侵入式治療途徑。醫(yī)療界歷來有“能口服不肌注，能肌注不輸液”的說法。對于醫(yī)務(wù)人員和患者來說，慎重對待輸液的觀念也需要持續(xù)提升。
無論如何，愿類似小陶的悲劇不再發(fā)生。
本文來自虎嗅，原文鏈接：https://www.huxiu.com/article/4311516.html?f=wyxwapp
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