一、案件背景
君審當(dāng)事人于2024年向PA保險公司投保人身保險。2025年初，君審當(dāng)事人被確診為肺癌并申請理賠。 二、爭議焦點(diǎn) 既往癥的認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn) 保險公司主張肺癌屬于投保前已存在的疾病，但未能提供充分醫(yī)學(xué)證據(jù)證明確診時間早于投保日。 保險人的舉證責(zé)任 保險公司是否完成對"投保前已患病"這一免責(zé)事由的舉證義務(wù)？ 調(diào)解方案的合理性 41150元的調(diào)解金額（約為原保額的60%）是否平衡雙方利益？ 三、調(diào)解結(jié)果及法律意義 1. 調(diào)解核心內(nèi)容 保險公司于2025年5月30日前支付41150元； 一、二審案件受理費(fèi)由雙方分別承擔(dān)； 調(diào)解協(xié)議具有強(qiáng)制執(zhí)行力。 2. 法律意義 （1）舉證責(zé)任的司法態(tài)度：調(diào)解結(jié)果隱含對保險公司舉證不足的認(rèn)定，延續(xù)一審裁判傾向； （2）比例賠付的示范價值：60%的賠付比例體現(xiàn)對醫(yī)學(xué)事實(shí)不確定性的折中處理； （3）訴訟經(jīng)濟(jì)的最大化：通過調(diào)解避免二審改判風(fēng)險，減少當(dāng)事人訴累。 四、案例啟示 既往癥爭議的預(yù)防機(jī)制 保險公司應(yīng)完善投保前的健康篩查流程，明確疾病認(rèn)定的客觀標(biāo)準(zhǔn)。 調(diào)解程序的靈活運(yùn)用 對于存在醫(yī)學(xué)復(fù)雜性的案件，調(diào)解可有效規(guī)避專業(yè)鑒定的高成本。 投保人的證據(jù)意識 消費(fèi)者應(yīng)保存完整的就診記錄，以便爭議時證明疾病發(fā)生時間。 五、結(jié)語 本案通過調(diào)解程序在醫(yī)學(xué)事實(shí)難以完全還原的情況下實(shí)現(xiàn)相對公平，既維護(hù)了保險合同的嚴(yán)肅性，又保障了重大疾病患者的生存權(quán)益。建議保險行業(yè)建立更科學(xué)的既往癥認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，消費(fèi)者投保時則應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注健康告知條款的表述。
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