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當(dāng)STEMI患者被送入急診室時(shí)，每一分鐘的延誤都意味著更多心肌的永久喪失。
整理 |龍蕾
審核專家 | 張琳教授
引文
在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）救治的“黃金時(shí)間窗”內(nèi)，溶栓治療仍然是基層醫(yī)院重要的再灌注策略。隨著再灌注理念的普及，溶栓治療因其“早、快、易、廉、好”的優(yōu)勢(shì)，成為基層醫(yī)院挽救心肌的重要武器。
然而，適應(yīng)證篩選、時(shí)間管理、藥物規(guī)范、并發(fā)癥處理等環(huán)節(jié)的疏漏，可能顯著影響患者預(yù)后。在2025年第十四屆胸痛中心大會(huì)上，鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院的張琳教授以“溶栓過程中易犯的錯(cuò)誤及對(duì)策”為題，深入解析了STEMI溶栓治療的臨床痛點(diǎn)。本文結(jié)合演講核心內(nèi)容，從六大常見錯(cuò)誤切入，為臨床醫(yī)生提供實(shí)踐指導(dǎo)。
張琳教授在會(huì)上演講
適應(yīng)證把握與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，還需精準(zhǔn)決策
溶栓治療的安全底線在于對(duì)適應(yīng)證與禁忌證的精準(zhǔn)把握，張琳教授在演講中強(qiáng)調(diào)：“把非STEMI患者錯(cuò)誤溶栓，或?qū)⒅鲃?dòng)脈夾層誤診為心梗溶栓，都是災(zāi)難性的醫(yī)療錯(cuò)誤。”臨床實(shí)踐中最常見的兩類錯(cuò)誤值得重點(diǎn)關(guān)注：
漏診問題：研究顯示，約15%的STEMI患者首份心電圖無典型改變[1]。尤其是超急性期心梗（發(fā)病<30分鐘）的心電圖可能僅表現(xiàn)為T波基底增寬、ST段斜直型抬高、T波高尖等，容易漏診。如果只查常規(guī)十二導(dǎo)聯(lián)心電圖可能漏診后壁、右室心肌梗死等?；颊哂凶笫鲗?dǎo)阻滯（LBBB）時(shí)也增加了心肌梗死診斷的難度。
誤診風(fēng)險(xiǎn)：據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，誤診導(dǎo)致的溶栓治療可能使患者面臨不必要的出血風(fēng)險(xiǎn)，尤其是顱內(nèi)出血發(fā)生率可達(dá)0.9%-1.0%[1]。
心電圖診斷是臨床決策的第一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。張琳教授特別強(qiáng)調(diào)，如果診斷困難一定要及時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診。胸痛中心一直推行的心電一張網(wǎng)也可以為患者提供及時(shí)的心電圖診斷。同時(shí)為了縮短患者總的缺血時(shí)間，注意堅(jiān)持“三不等”原則：不必等待肌鈣蛋白升高，不必等待典型ST段抬高，更不必等待病理性Q波形成，一旦確立STEMI診斷，盡快開始再灌注治療（圖1）。
圖1：STEMI早期診斷
從適應(yīng)證把握方面，強(qiáng)調(diào)“預(yù)期FMC至導(dǎo)絲通過IRA時(shí)間＞120min”時(shí)應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行溶栓治療。
在禁忌證篩查方面，要嚴(yán)格篩查絕對(duì)禁忌證（如顱內(nèi)出血或未知原因卒中；近6個(gè)月發(fā)生過缺血性卒中；中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷；腫瘤或動(dòng)靜脈畸形；近1月內(nèi)有嚴(yán)重創(chuàng)傷/手術(shù)/頭部損傷；胃腸道出血；已知原因的出血性疾??；明確、高度懷疑或不能排除主動(dòng)脈夾層；4h內(nèi)接受非可壓迫性穿刺術(shù)如肝臟活檢、腰椎穿刺等）和相對(duì)禁忌證。
張琳教授強(qiáng)調(diào)一定要使用溶栓篩查表進(jìn)行適應(yīng)證和禁忌證的篩查，并記錄篩查時(shí)間。
如何與死神賽跑？關(guān)鍵環(huán)節(jié)是時(shí)間管理
“時(shí)間就是心肌”的理念在STEMI救治中已得到廣泛認(rèn)同。張琳教授在演講中引用經(jīng)典研究數(shù)據(jù)指出，心肌缺血3小時(shí)壞死面積就高達(dá)50%[2]，6小時(shí)內(nèi)每延遲30分鐘治療，1年死亡率增加7.5%[3]。這些觸目驚心的數(shù)據(jù)凸顯了及時(shí)再灌注的重要性。
然而在實(shí)際臨床工作中，時(shí)間延誤的問題仍然普遍存在。從患者對(duì)胸痛癥狀認(rèn)知不足導(dǎo)致的就診延誤，到醫(yī)療系統(tǒng)診斷決策猶豫、知情同意耗時(shí)、藥物配置滯后等流程脫節(jié)，都可能讓寶貴的救治時(shí)間白白流逝。要解決這些問題，就一定要優(yōu)化溶栓的各個(gè)環(huán)節(jié)，如：根據(jù)患者來院方式的不同設(shè)立不同的溶栓場(chǎng)所、加強(qiáng)院前和院內(nèi)的無縫銜接、預(yù)先配備溶栓藥物、規(guī)范知情同意等，要制定并不斷改進(jìn)流程圖，同時(shí)配合培訓(xùn)演練，爭(zhēng)取將門-針時(shí)間（D2N）成功控制在30分鐘以內(nèi)。同時(shí)，要采用多種方式進(jìn)行公眾健康教育，普及“胸痛即呼120”意識(shí)，從源頭上縮短患者就診的延誤。
藥物選擇與并發(fā)癥管理，
規(guī)范治療不容忽視
抗栓藥物規(guī)范使用是確保溶栓療效的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。在抗血小板治療方面，常見的誤區(qū)包括單用阿司匹林、替格瑞洛超適應(yīng)證使用等。張琳教授強(qiáng)調(diào)，規(guī)范的方案應(yīng)該是氯吡格雷（<75歲負(fù)荷300mg）聯(lián)合阿司匹林，對(duì)缺血高危和存在氯吡格雷耐藥傾向、年齡＜75歲，可考慮替格瑞洛[4]（圖2）。
圖2：STEMI溶栓的抗小板治療
而常見的抗凝誤區(qū)則是：只溶栓，輕抗凝；只溶栓，不抗凝。
STEMI患者溶栓后，如未予充分抗凝、抗血小板治療，會(huì)導(dǎo)致血小板和凝血系統(tǒng)的反跳性激活，形成“繼發(fā)性易損血液”，血液更粘，血栓頑固，不易疏通。
若肝素應(yīng)用劑量和療程不充分，不但再通效果差，而且反彈高凝，導(dǎo)致冠脈再閉塞率高。
并且抗凝時(shí)還需特別注意肝素的使用時(shí)機(jī)——診斷后即刻靜脈注射，而不是等待溶栓藥物。張琳教授強(qiáng)調(diào)早期肝素化可使血管開通率提高，并給出溶栓抗凝治療藥物用法及劑量（圖3）。同時(shí)要避免“低分子肝素依賴”，普通肝素（APTT監(jiān)測(cè)）才是首選，低分子肝素中僅依諾肝素有明確證據(jù)支持（需靜脈推注30mg）[4]。
圖3：溶栓抗凝治療藥物用法及劑量
溶栓效果的評(píng)估需要臨床指標(biāo)與客觀檢查相結(jié)合。張琳教授指出，ST段回落≥50%合并胸痛緩解或出現(xiàn)再灌注心律失常是重要的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)，而冠脈造影顯示的TIMI血流分級(jí)2-3級(jí)才是金標(biāo)準(zhǔn)[4]。溶栓后建議采用“雙評(píng)估法”，即在臨床評(píng)估基礎(chǔ)上，對(duì)所有溶栓患者在2-24小時(shí)內(nèi)行冠脈造影（圖4）。
圖4：溶栓后PCI策略
對(duì)于并發(fā)癥的處置，需要建立快速響應(yīng)機(jī)制：消化道出血需聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑與生長(zhǎng)抑素；再灌注心律失常則要區(qū)分對(duì)待，一過性加速性室性自主心律可觀察，而室顫必須立即電復(fù)律。張琳教授將顱內(nèi)出血的處理精煉為“停、中、輸、降”四字訣：立即停用抗栓藥物，可用魚精蛋白中和肝素，必要時(shí)輸注冷沉淀補(bǔ)充纖維蛋白原，用甘露醇降低顱內(nèi)壓。
結(jié)語
STEMI溶栓治療既是“時(shí)間窗藝術(shù)”，也是“細(xì)節(jié)工程”。張琳教授的演講為STEMI溶栓治療提供了系統(tǒng)性的優(yōu)化方案。隨著基層胸痛中心建設(shè)和“心電一張網(wǎng)”的推進(jìn)，我國(guó)基層醫(yī)院的溶栓能力正在快速提升。在STEMI救治中，每一個(gè)環(huán)節(jié)的優(yōu)化都可能轉(zhuǎn)化為患者的生存獲益。正如張琳教授所說：“當(dāng)我們把每個(gè)1%的改進(jìn)累積起來，就能創(chuàng)造生命的奇跡?！?/p>
專家簡(jiǎn)介
張琳 教授
鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 心血管內(nèi)科三病區(qū)主任
畢業(yè)于中山醫(yī)科大學(xué)，長(zhǎng)期從事心血管內(nèi)科臨床工作，對(duì)高血壓病、冠心病心絞痛、心肌梗塞、心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜病、心肌病、心肌炎等有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。擅長(zhǎng)各種心血管急危重癥患者的搶救工作。擅長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)、支架術(shù)等冠心病介入診療和心臟臨時(shí)、永久起搏器的植入術(shù)等。首批取得河南省心內(nèi)科介入準(zhǔn)入資格。
參考文獻(xiàn)：
[1].江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 江蘇省醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì). 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治療專家共識(shí)（2024）.
[2].R.B. Jennings et al., Circulation 68-1 (1983) 25-36
[3].De Luca G, et al. Circulation. 2004;109:1223-1225.
[4].3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)，急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019），中華心血管病雜志，2019，47（10）:766-782.
責(zé)任編輯：銀子
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