現(xiàn)如今，高脂低纖維的飲食模式、久坐少動的生活方式、吸煙酗酒等不良習(xí)慣正悄然成為各種惡性腫瘤高發(fā)的“隱形推手”。與此同時，隨著癌癥篩查技術(shù)的進步和臨床醫(yī)生視野的拓展，雙原發(fā)乃至多原發(fā)腫瘤的病例也日漸增多，這一現(xiàn)象不僅挑戰(zhàn)傳統(tǒng)的診療思路，也提醒醫(yī)患雙方需以更全面、更廣闊的視角應(yīng)對癌癥防治。
幾個案例的警示意義
案例一：今年52歲的張先生因長期腹痛和便血到醫(yī)院就診，腸鏡檢查初步診斷為結(jié)腸癌。詢問病史，張先生平素偏愛紅肉加工食品，不喜歡吃果蔬。這種飲食模式已被證實與結(jié)直腸癌風(fēng)險升高密切相關(guān)。然而，他在術(shù)前全身檢查時，還意外發(fā)現(xiàn)其右腎還有一個腫瘤。經(jīng)結(jié)直腸外科與泌尿外科團隊全力合作，通過微創(chuàng)手術(shù)同時切除了兩處病灶。術(shù)后病理結(jié)果證實，二者為獨立原發(fā)腫瘤，沒有內(nèi)在聯(lián)系。張先生術(shù)后恢復(fù)良好，一年后復(fù)查未見復(fù)發(fā)。
類似張先生的情況并不罕見。67歲的李女士因結(jié)腸癌接受手術(shù)后，復(fù)查時發(fā)現(xiàn)腫瘤標志物異常升高，進一步全身掃描顯示肝臟有個新發(fā)腫瘤。經(jīng)肝膽外科團隊診斷，確認為原發(fā)肝癌，與腸癌沒任何瓜葛。另一案例中，36歲的王女士因家族性腸道多發(fā)息肉病史長期隨訪，今年初腸鏡發(fā)現(xiàn)息肉癌變，同期還被確診為乳腺癌。盡管遺傳因素占主導(dǎo)，但王女士長期高糖高脂的飲食習(xí)慣，可能加速了體內(nèi)炎癥微環(huán)境，這為多原發(fā)癌提供了“溫床”。術(shù)后，她的兩處病灶經(jīng)病理證實均為獨立原發(fā)。
在列舉這些典型案例時，中食智庫專家、中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員、哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科副主任、博士生導(dǎo)師黃睿教授解釋說，上述病例的共同點在于：患者大多存在遺傳背景、慢性炎癥史或長期致癌物暴露，且第二乃至第三種腫瘤經(jīng)常因為系統(tǒng)性篩查或術(shù)后隨訪被發(fā)現(xiàn)。多原發(fā)腫瘤的頻發(fā)提示，臨床醫(yī)生需突破“單一病灶”思維，重視多學(xué)科協(xié)作與長期監(jiān)測。
雙癌特征是什么？
黃睿指出，雙原發(fā)腫瘤又稱多原發(fā)癌或重復(fù)癌，是指兩個或多個獨立起源的腫瘤，可發(fā)生于同一器官或不同器官，時間上可同步性（同時性）或間隔數(shù)年（異時性），二者之間并非“相互勾結(jié)”，而是“各立山頭”。此類腫瘤的組織學(xué)特征和臨床表現(xiàn)通常存在差異，與轉(zhuǎn)移癌有本質(zhì)區(qū)別。例如，結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移至肝臟的病灶與原發(fā)肝癌在病理形態(tài)和基因表達上是截然不同的。尤其值得關(guān)注的是，長期進食腌制、燒烤類食物所產(chǎn)生的亞硝胺和多環(huán)芳烴等致癌物，可通過多靶點攻擊不同器官，增大重復(fù)癌的發(fā)生概率。
流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，雙原發(fā)腫瘤的總體發(fā)生率約為1—5%，而在早篩技術(shù)的普及和癌癥生存期逐年延長的前提下，其診斷率也隨之“水漲船高”。這在老年群體中較為多見，但首次患癌年齡越小，后續(xù)引發(fā)多原發(fā)腫瘤的可能性越高。研究顯示，兒童期患癌者后續(xù)并發(fā)第二原發(fā)癌的風(fēng)險是70歲以上人群的6倍，且兩癌間隔時間越短，預(yù)后越差。
黃睿分析，從癌癥類型來看，結(jié)直腸癌、肺癌、乳腺癌、肝癌等易與其他腫瘤共存。例如，結(jié)直腸癌患者常并發(fā)肝癌或腎癌，乳腺癌病人可能同時或后續(xù)容易罹患卵巢癌。此外，作為多原發(fā)腫瘤的“高發(fā)區(qū)域”，雙腎、雙肺等成對器官或同一系統(tǒng)器官（如消化系統(tǒng)），易成為多原發(fā)癌的“重災(zāi)區(qū)”。值得注意的是，潰瘍性結(jié)腸炎、慢性肝炎等慢性炎癥患者及家族性腺瘤性息肉病人群，患重復(fù)癌的風(fēng)險顯著增高。
高危因素有哪些？
目前，雙原發(fā)腫瘤的病因之謎尚未被揭曉，但多項研究結(jié)果提示與遺傳、環(huán)境、慢性疾病及相關(guān)治療等脫不了干系。
首先，遺傳因素是核心驅(qū)動之一。黃睿強調(diào)，家族性癌癥綜合征患者由于體內(nèi)TP53、APC等特定基因突變，易誘發(fā)多器官腫瘤。例如，家族性腺瘤性息肉病患者的腸道內(nèi)可萌生幾十枚乃至成百上千枚息肉，若不及時干預(yù)，多數(shù)會演變?yōu)榘┝?，且常伴發(fā)甲狀腺癌、胃癌等其他原發(fā)腫瘤。
環(huán)境與生活方式的影響同樣深遠。黃睿特別指出，西式飲食中過量精制糖和反式脂肪酸的攝入，會擾亂代謝并誘發(fā)慢性炎癥，而炎癥微環(huán)境如同“癌變催化劑”，可能推動多器官相繼癌變。此外，黃睿告誡道，吸煙可招致肺癌、膀胱癌等多種癌癥；長期酗酒與肝癌、食管癌、腸癌密切相關(guān)；高脂肪、低纖維飲食可潛伏結(jié)直腸癌危害；接觸石棉、苯類化學(xué)品等有害物質(zhì)，易通過DNA損傷而致多部位癌變。
慢性疾病與免疫抑制是另一高危誘因。黃睿認為，慢性肝炎病人的肝細胞持續(xù)受損再生，癌變概率顯著增大；而潰瘍性結(jié)腸炎患者的腸道黏膜處于長期炎癥時，易惡變?yōu)榻Y(jié)腸癌。此外，器官移植后使用免疫抑制劑的人，因免疫監(jiān)視功能減弱，更易釀成多原發(fā)腫瘤。同時，感染因素亦不可忽視。HPV感染與宮頸癌、頭頸部癌關(guān)系密切；乙肝病毒慢性感染是肝癌的主要病因；幽門螺桿菌感染可引起胃癌，并增加結(jié)直腸癌風(fēng)險。
癌癥治療本身也可能成為隱患。黃睿表示，放療雖能殺滅癌細胞，但輻射可能殃及健康組織，誘發(fā)無辜部位的癌癥。例如，乳腺癌放療后可能加大肺癌患病幾率；化療藥物（如烷化劑）則可能誘發(fā)白血病等第二原發(fā)癌。
臨床診斷應(yīng)怎樣？
黃睿的臨床體會是，重復(fù)癌的癥狀復(fù)雜多樣，由于腫瘤類型和位置不同而重疊或隱匿。2種甚至3種及以上癌癥患者可能同時或先后顯現(xiàn)體重下降、持續(xù)性腹痛或胸痛、異常出血或乏力、貧血，或惡心、嘔吐，或咳嗽、氣促等相關(guān)癥狀。文章開頭提到的張先生，其結(jié)腸癌表現(xiàn)為腹痛和便血，而腎癌早期“悄無聲息”，僅僅通過影像學(xué)檢查才偶然“落網(wǎng)”的。
當前，對多原發(fā)癌診斷面臨嚴峻挑戰(zhàn)。由于許多癌癥早期癥狀與常見疾病相似，易被忽視。同時，部分患者因長期偏食導(dǎo)致維生素D、膳食纖維等營養(yǎng)素缺乏，削弱了免疫監(jiān)視功能，使得第二原發(fā)癌更易“蒙混過關(guān)”。例如，上面說到的李女士，是在結(jié)直腸腫瘤術(shù)后復(fù)查時才知曉自己還伴有原發(fā)肝癌的。黃睿指出，受思維定式的干擾，醫(yī)者經(jīng)常因為“先入為主”的診療慣性，將新發(fā)癥狀歸咎于原發(fā)癌的轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，進而使第二原發(fā)腫瘤成為“漏網(wǎng)之魚”。
為應(yīng)對這些挑戰(zhàn)，臨床需對高危人群實施系統(tǒng)性篩查。例如，結(jié)直腸癌患者應(yīng)定期進行腹部超聲或CT檢查以排查肝癌；乳腺癌患者需結(jié)合乳腺超聲與婦科檢查，警惕卵巢癌的潛伏。血液腫瘤標志物的動態(tài)監(jiān)測，也有助于早期識別重復(fù)癌的“蛛絲馬跡”。
防治策略該咋辦？
黃睿認為，雙原發(fā)腫瘤的診療需兼顧根治性與安全性，強調(diào)個體化與多學(xué)科協(xié)作。這其中，外科手術(shù)仍是核心手段，但需根據(jù)腫瘤分期、位置及患者耐受度來制定手術(shù)方案。例如，張先生的結(jié)腸癌與腎癌通過微創(chuàng)手術(shù)同期切除，而趙先生因體質(zhì)較弱，選擇分階段處理結(jié)腸癌與胰腺腫瘤?，F(xiàn)代外科理念強調(diào)“腫瘤整塊切除”與淋巴結(jié)清掃，同時需評估潛在轉(zhuǎn)移風(fēng)險，避免遺漏微小病灶。
現(xiàn)階段，綜合治療方案包括化療、放療、靶向用藥與免疫治療。近年來，PD-1抑制劑等免疫療法在雙原發(fā)腫瘤中的應(yīng)用逐漸增多，尤其適用于存在微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI-H）的患者。
黃睿指出，預(yù)防重復(fù)癌的預(yù)防策略的源頭還在于控制高危因素。
一是生活方式干預(yù)：戒煙限酒；均衡飲食，注重蔬果與全谷物的攝入。黃睿建議采用“彩虹飲食法”，每日攝入5種以上顏色蔬果，豐富的抗氧化劑可中和自由基，降低DNA損傷風(fēng)險。同時增加全谷物和豆類占比，其膳食纖維能調(diào)節(jié)腸道菌群，抑制致癌物生成。保持適度運動，可減少30%—50%的癌癥風(fēng)險。二是定期篩查：有家族史或慢性病患者需加強監(jiān)測。例如，林奇綜合征患者每1—2年應(yīng)接受腸鏡與子宮內(nèi)膜檢查；慢性乙肝者需定期檢測甲胎蛋白與肝臟超聲。三是感染控制：接種HPV疫苗、乙肝疫苗，根治幽門螺桿菌感染，可顯著降低相關(guān)癌癥的發(fā)生率。四是避免過度醫(yī)療輻射：在影像學(xué)檢查中優(yōu)先選擇核磁共振或超聲，減少不必要的CT輻射暴露。
最后，黃睿呼吁，雙原發(fā)腫瘤的診治要求臨床突破“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的傳統(tǒng)模式，從遺傳、環(huán)境、生活方式等多維度、多層面綜合分析，給予早期篩查、多學(xué)科協(xié)作與精準干預(yù)。未來，在基因檢測技術(shù)的普及與個體化醫(yī)療的共同加持下，重復(fù)癌的防治將更加有的放矢，為患者帶來更多生存希望。（衣曉峰 唐鑫 孫國棟 劉方舟）
附黃睿教授簡介
哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院結(jié)直腸腫瘤外科主任醫(yī)師，教授，博士后，博士和碩士生導(dǎo)師。
學(xué)術(shù)兼職：中食智庫專家，中國抗癌協(xié)會腫瘤轉(zhuǎn)移專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤醫(yī)師分會外科專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會經(jīng)肛門全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會委員，中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會MDT專業(yè)委員會青年委員，中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專委會青年委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會機器人分會委員，黑龍江省醫(yī)促會結(jié)直腸腫瘤專委會副主任委員，黑龍江省民族醫(yī)藥學(xué)會腫瘤營養(yǎng)青年專業(yè)委員會委員，黑龍江省醫(yī)學(xué)會抗腫瘤藥物化學(xué)治療專業(yè)委員會青委會委員，中華結(jié)直腸疾病電子雜志審稿專家。
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