這是前些日子到鄉(xiāng)下義診時遇到的1個病例。
66歲的楊大爺，最近早起咯痰帶血，這是得了肺病了？
可醫(yī)生看了楊大爺的病歷、又了解到他現(xiàn)在吃的藥物之后，改變了想法。
楊大爺兩年前因為胸悶做了冠脈造影，診斷為冠心病。因為冠狀動脈狹窄沒那么嚴(yán)重，也就沒放支架。術(shù)后就吃上了阿司匹林、氯吡格雷兩種抗血小板藥，這在醫(yī)學(xué)上叫做“雙聯(lián)抗血小板”治療，簡稱“雙抗”?？蛇@一吃上就沒有變過。前些日子，楊大爺?shù)膬鹤佑謴膰赓I來了“水蛭素”，說是可以“活血化瘀”。這么一來，楊大爺就吃上三種抗血栓的藥物了。
冠心病的患者是容易長血栓，因為血管里有了斑塊、有了狹窄，就會影響血流，血小板就容易從血流的中心跑到外圍，接觸、粘附到血管壁上；血管內(nèi)膜有炎癥、斑塊有破潰，也會吸引血小板聚集，血小板還會召集更多的凝血因子，所以就容易 “長血栓”。因此，冠心病要預(yù)防發(fā)作，就要吃抗血小板藥物，比如最常用的阿司匹林，同類的吲哚布芬，還有氯吡格雷和同類的替格瑞洛等。
可是，血栓和出血又是一對矛盾。正常情況下，我們血液里的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)是要保持一定平衡的。冠心病人，血栓風(fēng)險高了，需要加強(qiáng)抗栓治療，可這樣一來，又增加了出血風(fēng)險。出血發(fā)生多了，一樣會增加心血管風(fēng)險和死亡，就把抗血栓治療的好處抵消了。所以抗血栓治療，是要權(quán)衡利弊，審時度勢，適當(dāng)用藥的。
一般來說，穩(wěn)定性冠心病，心臟缺血的風(fēng)險不高，服用一種抗血小板藥物就可以，比如阿司匹林或者氯吡格雷。
在缺血高危、血栓風(fēng)險高的時候，比如急性冠脈綜合征，急性心肌梗死、或者冠脈放了支架，或者是慢性冠脈綜合征有高缺血風(fēng)險的患者，比如冠脈有多支病變、多血管床病變，有糖尿病、高血壓、血脂異常、腎功能不全等多重危險因素，以及≥80歲的老年冠心病患者，就需要強(qiáng)化抗血小板治療，醫(yī)生會建議“雙抗”，用兩種抗血小板藥，阿司匹林或吲哚布芬加上氯吡格雷或者替格瑞洛。
但是，強(qiáng)化了抗血栓就不可避免地增加出血風(fēng)險，而且一般血栓風(fēng)險高的患者出血風(fēng)險也高，醫(yī)生們就進(jìn)行各種臨床研究，尋找出合適的 “雙坑”時間，取得共識。
如果是穩(wěn)定性冠心病，但是近期心絞痛發(fā)作有些頻繁，或者是做了藥物球囊擴(kuò)張的，那一般需要“雙抗“3個月左右。出血風(fēng)險高的，可以縮短到1個月；缺血風(fēng)險高，則可以延長到6個月。
急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、或者冠脈放了藥物支架的患者，一般來說術(shù)后“雙抗”治療12個月（穩(wěn)定性冠心病患者還可以縮短些）。如果這12個月病情穩(wěn)定，到時就可以改成單藥，“單抗”。這是需要醫(yī)生根據(jù)患者的具體病情來決定的。所以，術(shù)后需要定期到醫(yī)院復(fù)診。
在這期間，尤其要注意觀察出血情況，也不能隨便加用其他抗凝血藥物，包括“活血化瘀”的中藥，因為會增加出血風(fēng)險。要是發(fā)生了大出血或者是重要器官出血比如腦出血，那也是很危險的。
水蛭素呢？就屬于另一類抗凝血藥物。水蛭，就是“螞蟥”。下過水田的人就知道，螞蟥叮咬后會出血不止，就是因為螞蟥的唾液里含有抗凝血物質(zhì)，水蛭素就是這樣被發(fā)現(xiàn)提取出來做成藥的。
水蛭素通過抑制凝血酶抗凝血，和抗血小板藥抗血栓的作用途徑不同，合用會增加出血風(fēng)險。而且楊大爺還用著“雙抗”呢！咯痰帶血也是在加服水蛭素之后，這就很可能和服藥不當(dāng)有關(guān)了。
楊大爺冠心病穩(wěn)定，缺血不嚴(yán)重，并不需要吃抗凝血藥，抗血小板藥也可以改為單藥。醫(yī)生囑咐楊大爺先把水蛭素停了，觀察一下痰中帶血的情況。如果病情穩(wěn)定，沒有心絞痛發(fā)作，就把“雙抗”的藥物減為一種。同時，為了避免遺漏肺部的病變，到醫(yī)院檢查時查一下肺部CT。
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