5月9日，一場特殊的聯(lián)動會在潮州中院召開，潮州市衛(wèi)生健康局、市保險行業(yè)協(xié)會、6家涉醫(yī)療責任保險險種的保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)代表圍坐一堂，就醫(yī)療責任保險糾紛中“疑難雜癥”進行充分交流探討，力促醫(yī)療糾紛實質(zhì)性化解。
這場聯(lián)動會緣何召開？原來，近日，潮州中院受理一宗某醫(yī)院與某保險公司涉醫(yī)療責任保險糾紛案，在實質(zhì)化解糾紛之余，還發(fā)現(xiàn)了保險機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)之間因保險條款的解讀和執(zhí)行存在爭議。
條款爭議引發(fā)理賠困局
2020年9月28日，某醫(yī)院向某保險公司投保醫(yī)療責任保險，保險期限自2020年10月1日至2021年9月30日?；颊哧惸秤?021年8月16日到某醫(yī)院就診后于2021年8月21日搶救無效死亡?；颊呓H屬于2022年1月4日向法院起訴某醫(yī)院賠償各項損失。潮州中院生效民事判決確定某醫(yī)院的診療行為存在過錯需向患者近親屬支付經(jīng)濟損失合計189784.91元。
但當某醫(yī)院在履行完畢對患者家屬賠償義務(wù)后向某保險公司索賠時，卻因保險條款中的索賠爭議陷入僵局。
“保險期間截止2021年9月30日，患方卻在次年1月才首次索賠，這明顯超出承保范圍?！蹦潮ｋU公司拒賠理由是患者家屬未在本保險期間內(nèi)首次向被保險人即某醫(yī)院提出索賠申請，已超過雙方約定的有效保險期間內(nèi)，其無需承擔保險賠付責任。
雙方對《醫(yī)療責任保險條款》第三款約定的“在本保險期間內(nèi)，由患者或其近親屬首次向被保險人提出索賠申請”的理解出現(xiàn)爭執(zhí)，對于醫(yī)療責任保險糾紛中保險人承擔保險責任的條件是否需同時滿足“期內(nèi)發(fā)生”和“期內(nèi)索賠”的雙重觸發(fā)條件意見不一。
聯(lián)動調(diào)解力促實質(zhì)解紛
在走訪潮州市衛(wèi)生健康局和市保險行業(yè)協(xié)會后，案件承辦法官陳燁發(fā)現(xiàn)，全市多家二級以上公立醫(yī)院及基層醫(yī)療機構(gòu)購買該險種占比較高，案件處理將影響醫(yī)療機構(gòu)對該險種的投保覆蓋率及和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建。
思及此，為消除某醫(yī)院與某保險公司的分歧，實質(zhì)化解矛盾糾紛，承辦法官決定雙管齊下。一方面，借助行業(yè)性專業(yè)性調(diào)解組織力量，邀請市衛(wèi)生健康局及潮州市保險行業(yè)協(xié)會特邀調(diào)解員參與案件調(diào)處。另一方面，深度發(fā)掘運用人民法院案例庫和法答網(wǎng)資源，通過援引案例向雙方當事人釋明類案裁判標準，引導(dǎo)雙方對訴訟結(jié)果合理預(yù)判。
經(jīng)過多輪聯(lián)動銜接發(fā)力調(diào)解，最終促成雙方形成一致調(diào)解意見，實現(xiàn)定分止爭，有效發(fā)揮對潛在糾紛示范引導(dǎo)作用。
破冰醫(yī)療保險糾紛困局
“希望能夠通過今天座談共同尋找解決醫(yī)療責任保險糾紛的良方?！痹诮榻B完聯(lián)動會召開目的后，參會各方就該險種理賠中存在分歧、認識不統(tǒng)一的問題、重大醫(yī)療糾紛隱患排查和風險預(yù)警、保險理賠流程、保險機構(gòu)的提示說明義務(wù)、醫(yī)療機構(gòu)的出險通知義務(wù)等進行充分交流探討。
根據(jù)發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療機構(gòu)、保險機構(gòu)在投保及理賠環(huán)節(jié)上存在的薄弱環(huán)節(jié)和突出問題，法院也在現(xiàn)場提出治理性建議：保險機構(gòu)對于“期內(nèi)索賠制”這類特殊理賠條款應(yīng)以合理方式提請投保人注意并清晰闡釋條款含義及后果，保障投保人知情權(quán)；醫(yī)療機構(gòu)投保時對于特殊理賠條款應(yīng)格外留意，及時了解并遵守相關(guān)時間限制，及時向保險機構(gòu)報出險并留存好履行通知義務(wù)的證據(jù)；醫(yī)療機構(gòu)和保險機構(gòu)要加強溝通、增進了解、消除誤解，維護和諧、健康的醫(yī)療環(huán)境。
醫(yī)療責任保險作為完善社會治理體系的重要一環(huán)，在分擔醫(yī)療機構(gòu)風險、維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推動平安醫(yī)院建設(shè)等發(fā)揮重要作用。此次聯(lián)動會的召開，正是深化法院與行政管理部門、保險行業(yè)溝通聯(lián)動，通過推動法治保障、行政協(xié)同、行業(yè)自治，進一步服務(wù)和促推醫(yī)療領(lǐng)域社會治理，助力構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，共畫醫(yī)療糾紛預(yù)防和處置同心圓。
撰寫：中院民二庭 張曉霞
編輯：張蝶 吳柏霖
審校：林修佳
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