一、案件背景
2022年11月29日，君審當(dāng)事人投保某保險(xiǎn)公司“希望保·冠絕神州”旅行保障計(jì)劃，保險(xiǎn)期間為2022年11月30日至12月10日。2022年12月3日，君審當(dāng)事人乘坐列車時(shí)因疫情管控被轉(zhuǎn)運(yùn)至集中隔離點(diǎn)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性后轉(zhuǎn)入商洛市中醫(yī)醫(yī)院方艙治療11日。君審當(dāng)事人向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)新冠確診金（3萬(wàn)元）及隔離津貼（2,563元），但保險(xiǎn)公司以“缺乏正式病歷”為由拒賠。君審律所代理當(dāng)事人提起訴訟。
二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)
病歷缺失是否構(gòu)成拒賠正當(dāng)理由
保險(xiǎn)公司主張：當(dāng)事人未提供醫(yī)院出具的正式病歷，無(wú)法證明其新冠確診及治療事實(shí)，故拒絕賠付。
保險(xiǎn)責(zé)任范圍的認(rèn)定
原告認(rèn)為：核酸檢測(cè)陽(yáng)性報(bào)告、隔離治療記錄及方艙醫(yī)院收治證明已足以證實(shí)保險(xiǎn)事故，且保單未明確將“病歷”列為必要理賠材料。
三、調(diào)解結(jié)果與法律分析
調(diào)解結(jié)果
經(jīng)法院調(diào)解，雙方達(dá)成協(xié)議：
保險(xiǎn)公司支付新冠確診金11,500元（原主張3萬(wàn)元的38.3%）；
君審當(dāng)事人放棄其余訴訟請(qǐng)求；
案件受理費(fèi)由君審當(dāng)事人承擔(dān)。
法律評(píng)析
舉證責(zé)任的合理性：
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第22條，被保險(xiǎn)人需提供“其所能提供的”與確認(rèn)事故性質(zhì)、原因有關(guān)的證明。本案中，原告提交的核酸檢測(cè)報(bào)告、隔離轉(zhuǎn)運(yùn)記錄及方艙收治證明已形成完整證據(jù)鏈，足以推定確診事實(shí)。保險(xiǎn)公司以“無(wú)病歷”拒賠，實(shí)質(zhì)加重了被保險(xiǎn)人的舉證負(fù)擔(dān)，缺乏合同依據(jù)。
保險(xiǎn)人的主動(dòng)核實(shí)義務(wù)：
《保險(xiǎn)法》第23條要求保險(xiǎn)人對(duì)理賠請(qǐng)求及時(shí)核定，必要時(shí)可自行調(diào)查。保險(xiǎn)公司未主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)院核實(shí)治療情況，僅以材料不全拒賠，未盡到勤勉義務(wù)。
調(diào)解策略的價(jià)值：
本案通過(guò)調(diào)解結(jié)案，既避免了原告因證據(jù)瑕疵可能面臨的敗訴風(fēng)險(xiǎn)，也促使保險(xiǎn)公司承擔(dān)部分責(zé)任，體現(xiàn)了訴訟風(fēng)險(xiǎn)與效率的平衡。
四、實(shí)務(wù)啟示
對(duì)保險(xiǎn)公司的建議
明確理賠材料清單并在合同中載明，避免單方增設(shè)門檻；
對(duì)爭(zhēng)議理賠案件應(yīng)主動(dòng)調(diào)查，而非僅依賴形式審查。
對(duì)投保人的建議
留存醫(yī)療記錄、官方隔離通知等全套證據(jù)；
若遇拒賠，可委托專業(yè)律師通過(guò)訴訟或調(diào)解爭(zhēng)取權(quán)益。
對(duì)新冠保險(xiǎn)產(chǎn)品的反思
疫情期間部分保險(xiǎn)公司對(duì)“確診”定義模糊，或設(shè)置隱性免責(zé)條款，易引發(fā)糾紛。監(jiān)管機(jī)構(gòu)需進(jìn)一步規(guī)范相關(guān)產(chǎn)品的責(zé)任范圍及理賠標(biāo)準(zhǔn)。
五、法律依據(jù)
《保險(xiǎn)法》第22條（舉證責(zé)任）、第23條（理賠核定義務(wù)）；
《民事訴訟法》第96條（調(diào)解原則）。
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