來(lái)源：國(guó)家醫(yī)保局、湖北省醫(yī)保局、看醫(yī)界、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)資料
近日，四川省井研縣人民法院公開(kāi)審理并判決了一起涉及民營(yíng)醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐?。案件信息顯示，僅一個(gè)月時(shí)間，醫(yī)院非法騙取醫(yī)?；鹩?3萬(wàn)元，5名相關(guān)責(zé)任人被依法判刑。
圖片來(lái)源：井研縣法院
醫(yī)院聯(lián)手作假
騙取醫(yī)?；鸪?3萬(wàn)元
案件發(fā)生于2022年4月至5月。為提升醫(yī)院收入，該民營(yíng)醫(yī)院的法定代表人林某某與院長(zhǎng)翁某某、醫(yī)生陳某某與李某甲、檢驗(yàn)科工作人員李某乙合謀，利用養(yǎng)老院醫(yī)?；颊哔Y源實(shí)施騙保。
根據(jù)法院披露，檢驗(yàn)科李某乙在明知部分患者不具備住院指征的情況下，篡改檢驗(yàn)報(bào)告以制造住院條件。隨后，醫(yī)生陳某某、李某甲根據(jù)修改后的檢驗(yàn)報(bào)告配合收治患者住院治療，并通過(guò)醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)報(bào)銷(xiāo)住院治療費(fèi)用，最終騙取醫(yī)保基金23余萬(wàn)元。
2025年4月23日，井研縣法院對(duì)此案進(jìn)行了公開(kāi)宣判。法院審理認(rèn)為，被告人林某某等5人以非法占有為目的，采取變?cè)灬t(yī)學(xué)文書(shū)等方式將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院的手段，騙取國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)基金，其行為均已構(gòu)成詐騙罪，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。
據(jù)悉，這是樂(lè)山市首例民營(yíng)醫(yī)院采取變?cè)灬t(yī)學(xué)檢驗(yàn)報(bào)告等手段，將不符合住院標(biāo)準(zhǔn)的患者收治入院從中騙取醫(yī)療保障基金的詐騙案件。涉案金額較大，社會(huì)影響較為廣泛。
國(guó)家醫(yī)保局頻頻通報(bào)
近百位醫(yī)務(wù)人員被逮捕
近年來(lái)，國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合多部門(mén)持續(xù)推進(jìn)醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)項(xiàng)整治工作，檢驗(yàn)科成為醫(yī)保違規(guī)行為的“重災(zāi)區(qū)”。
除上述案例外，近年來(lái)國(guó)家醫(yī)保局及各地醫(yī)保局頻繁通報(bào)多起案例，剖析檢驗(yàn)科違規(guī)行為特征、法律后果及行業(yè)警示意義。從虛構(gòu)檢驗(yàn)項(xiàng)目、偽造檢驗(yàn)報(bào)告，到篡改數(shù)據(jù)騙取醫(yī)?；?，多起典型案例暴露出部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢驗(yàn)科存在系統(tǒng)性造假行為，嚴(yán)重?fù)p害患者權(quán)益、浪費(fèi)醫(yī)保資源。
湖北省醫(yī)療保障局曝光臺(tái)2024年第三期曝光典型案例
黃岡市武穴民福博愛(ài)醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在涉嫌虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目：2022年至2023年期間，在檢驗(yàn)人員從未到崗、未操作過(guò)檢驗(yàn)設(shè)備的情況下，多人仿簽冒用醫(yī)師簽名出具檢驗(yàn)報(bào)告；多份病歷超聲醫(yī)學(xué)影像與時(shí)間不符，報(bào)告結(jié)果高度雷同。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《黃岡市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處理如下：一是解除醫(yī)保協(xié)議；二是啟動(dòng)行政處罰程序、追回醫(yī)?；?；三是由公安、衛(wèi)健、醫(yī)保組成專(zhuān)案組進(jìn)一步查處。
黃岡市蘄春仁愛(ài)醫(yī)院。經(jīng)調(diào)查，該院存在：一是涉嫌偽造醫(yī)學(xué)文書(shū)。2022年-2023年期間，該院篡改超聲影像報(bào)告、心電圖報(bào)告、DR報(bào)告，存在部分患者超聲檢查報(bào)告單出具時(shí)間與影像圖片上顯示的時(shí)間不一致、報(bào)告單檢查部位與影像圖片顯示部位不一致問(wèn)題，涉及17人次。二是串換診療項(xiàng)目。將“血清肌酸激酶－MB同工酶活性測(cè)定”串換為“血清肌酸激酶－MB同工酶質(zhì)量測(cè)定”，將腺苷脫氨酶測(cè)定“酶法試劑”串換為“儀器法”套高收費(fèi)，涉及3529人次。
依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》《黃岡市醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議》處理如下：一是中止醫(yī)保協(xié)議；二是啟動(dòng)行政處罰程序、追回醫(yī)保基金；三是移交公安等部門(mén)進(jìn)一步查處。
湖北省醫(yī)療保障局警示：在大數(shù)據(jù)面前，所有的不法行為都將永遠(yuǎn)存檔，任何欺詐騙保行為都無(wú)所遁形。全省各級(jí)醫(yī)保部門(mén)將始終保持“零容忍”態(tài)度，嚴(yán)厲打擊違法行為！
四川達(dá)州“3.01”千萬(wàn)醫(yī)保詐騙案
2021年，四川達(dá)州宣漢縣民泰醫(yī)院醫(yī)保詐騙案曝光！這起案件涉及47名犯罪嫌疑人、騙取醫(yī)保基金超千萬(wàn)元。
據(jù)悉，該院設(shè)立市場(chǎng)部、醫(yī)生辦、護(hù)理部、檢驗(yàn)科等八個(gè)部門(mén)，形成從拉客入院到偽造病歷的完整產(chǎn)業(yè)鏈。業(yè)務(wù)員以“免費(fèi)體檢”“住院包接送”為誘餌，將中老年患者誘騙至醫(yī)院；醫(yī)生根據(jù)患者醫(yī)保類(lèi)型量身定制“診療套餐”；護(hù)理部則批量復(fù)制粘貼體溫、血壓等護(hù)理記錄；連超聲影像都實(shí)行“模板化”操作，不同患者的檢查圖片只需更換姓名即可重復(fù)使用。
在這場(chǎng)精心設(shè)計(jì)的騙局中，檢驗(yàn)科成為數(shù)據(jù)造假的“關(guān)鍵樞紐”。當(dāng)患者實(shí)際白細(xì)胞數(shù)值正常時(shí)，檢驗(yàn)員可直接在系統(tǒng)中篡改為炎癥標(biāo)準(zhǔn)；當(dāng)患者未做C-反應(yīng)蛋白檢測(cè)時(shí)，報(bào)告單上仍會(huì)出現(xiàn)偽造的陽(yáng)性結(jié)果。
2021年3月1日，達(dá)州警方突襲民泰醫(yī)院，查獲未刪除的11份偽造血液報(bào)告、4000余份空白病歷模板及140萬(wàn)元涉案資金。經(jīng)查實(shí)，該院通過(guò)虛構(gòu)住院、篡改檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、偽造醫(yī)療文書(shū)等手段，在三年間騙取醫(yī)保基金1100萬(wàn)元，涉及四川、重慶、貴州等五省市5059名患者。部分患者因過(guò)度治療導(dǎo)致肝腎功能受損，更多人則在不知情中被反復(fù)“住院”22次，個(gè)人醫(yī)保賬戶(hù)被悄然掏空。
案件偵破后，公安機(jī)關(guān)抓獲包括醫(yī)院院長(zhǎng)在內(nèi)的犯罪嫌疑人47名。司法機(jī)關(guān)對(duì)王某才等主犯以詐騙罪判處十年以上有期徒刑，涉案醫(yī)保資金全額追繳，醫(yī)院被吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)資格。
嚴(yán)格監(jiān)管檢驗(yàn)行業(yè)及從業(yè)者個(gè)人
刑事追責(zé) 行政嚴(yán)管 民事賠償 行業(yè)禁入
檢驗(yàn)報(bào)告作為醫(yī)療診斷、公共衛(wèi)生安全等領(lǐng)域的核心依據(jù)，其真實(shí)性直接關(guān)乎社會(huì)公共利益與個(gè)體生命健康。然而，當(dāng)檢驗(yàn)人員出于利益驅(qū)使或管理失范，對(duì)報(bào)告數(shù)據(jù)進(jìn)行編造篡改時(shí)，不僅構(gòu)成對(duì)職業(yè)倫理的踐踏，更可能觸發(fā)刑事、行政、民事及行業(yè)禁入的多重法律責(zé)任。
刑事責(zé)任：從數(shù)據(jù)造假到“以刑止假”
罪名認(rèn)定與量刑標(biāo)準(zhǔn)
提供虛假證明文件罪（《刑法》第二百二十九條）
檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)人員故意提供虛假檢驗(yàn)數(shù)據(jù)、結(jié)論，情節(jié)嚴(yán)重的，處五年以下有期徒刑或拘役，并處罰金；若導(dǎo)致重大公共利益損失（如傳染病誤判、食品安全事故），最高可判十年有期徒刑。
妨害傳染病防治罪（《刑法》第三百三十條）
在公共衛(wèi)生事件中篡改病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致疫情擴(kuò)散或防控失序的，處三年以下有期徒刑或拘役；后果特別嚴(yán)重的，處三年以上七年以下有期徒刑。
行政處罰：從資質(zhì)剝奪到信用懲戒
機(jī)構(gòu)層面：吊銷(xiāo)資質(zhì)與巨額罰款
《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)監(jiān)督管理辦法》明確，偽造檢驗(yàn)數(shù)據(jù)者，最高可處違法所得十倍罰款（不足50萬(wàn)元的按50萬(wàn)元起罰），并吊銷(xiāo)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》或《檢驗(yàn)檢測(cè)機(jī)構(gòu)資質(zhì)認(rèn)定證書(shū)》。
個(gè)人層面：職業(yè)禁入與聲譽(yù)懲戒
根據(jù)《市場(chǎng)監(jiān)管?chē)?yán)重違法失信名單管理辦法》，檢驗(yàn)人員篡改數(shù)據(jù)情節(jié)嚴(yán)重者，將被列入“黑名單”，終身禁止從事檢驗(yàn)檢測(cè)相關(guān)工作。個(gè)人醫(yī)保醫(yī)師信用積分清零、醫(yī)師定期考核不合格，甚至影響職稱(chēng)評(píng)定與學(xué)術(shù)任職。
民事賠償：從直接損失到懲罰性追責(zé)
直接損失
患者因虛假檢驗(yàn)報(bào)告誤診、延誤治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等需全額賠償。
懲罰性賠償
若造假行為構(gòu)成“明知故犯”或“重大過(guò)失”，法院可依據(jù)《民法典》第一千二百零七條，判決三倍懲罰性賠償。
當(dāng)前，我國(guó)通過(guò)“刑事追責(zé)+行政嚴(yán)管+民事賠償+行業(yè)禁入”的組合拳，已形成對(duì)檢驗(yàn)數(shù)據(jù)造假的立體化懲戒體系。未來(lái)，隨著《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》等法規(guī)的落地與完善，監(jiān)管將進(jìn)一步向基層延伸、向技術(shù)借力，推動(dòng)檢驗(yàn)檢測(cè)行業(yè)回歸“科學(xué)、公正、準(zhǔn)確”的本質(zhì)，讓每一份報(bào)告都經(jīng)得起法律與良知的雙重檢驗(yàn)。
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