一名45歲男性接受射頻導(dǎo)管消融治療難治性心房顫動(dòng)。基線心臟磁共振成像（MRI）顯示肺靜脈正常。術(shù)后9個(gè)月出現(xiàn)咯血。計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）顯示一個(gè)4厘米的左肺門(mén)下腫塊。支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)。隨后的CT血管造影顯示腫塊與左下肺靜脈相關(guān)，在與左心房的預(yù)期匯合處突然切斷。這一發(fā)現(xiàn)與可能由靜脈血栓引起的肺靜脈狹窄（PVS）相一致。
肺靜脈狹窄可以使用多種成像技術(shù)進(jìn)行檢測(cè)，但三維磁共振血管造影和三維造影劑增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描是最合適的。咯血患者應(yīng)考慮肺靜脈狹窄。
2 例有心臟消融史的患者表現(xiàn)為繼發(fā)于肺靜脈狹窄的大面積咯血。他們成功接受了肺靜脈血管成形術(shù)和支架置入術(shù)。雖然第二名患者最終接受了肺葉切除術(shù)，但左上肺靜脈的成功開(kāi)放有助于保留上肺葉和舌骨。
關(guān)鍵詞：血管成形術(shù)，心臟消融術(shù)，大塊咯血，肺靜脈狹窄
肺靜脈狹窄應(yīng)保持較低的閾值，因?yàn)榭┭l(fā)作的病因相當(dāng)嚴(yán)重，包括大面積咯血發(fā)作。既往心臟消融術(shù)是診斷的關(guān)鍵，即使它是在幾年前進(jìn)行的。
肺靜脈狹窄 （PVS） 是一種罕見(jiàn)的心血管疾病，其特征是從肺部到左心房的靜脈回流受阻。PVS 的病因要么是先天性的，要么是繼發(fā)于潛在縱隔病變（縱隔肉芽腫病、纖維化縱隔炎、縱隔腫瘤）的，要么是醫(yī)源性的（心臟消融后、肺移植或肺葉切除術(shù)）。
隨著這項(xiàng)技術(shù)在心律失常治療中的使用越來(lái)越多，心臟消融術(shù)已成為迄今為止成年人群中最常見(jiàn)的病因。
肺靜脈狹窄是一種不常見(jiàn)且經(jīng)常被忽視的咯血病因。大面積咯血甚至是一種更罕見(jiàn)的表現(xiàn)。繼發(fā)于心臟消融術(shù)的 PVS 的管理尚未標(biāo)準(zhǔn)化。我們特此討論我們對(duì)兩名接受肺靜脈支架置入術(shù)治療的 PVS 誘導(dǎo)的大塊咯血異常表現(xiàn)的患者的經(jīng)驗(yàn)。
2. 案例描述
2.1. 患者 1
一名 52 歲的男性于 2020 年 2 月因心房顫動(dòng)接受了心臟消融術(shù)。已知他患有高血壓、糖尿病和血脂異常，每天兩次服用阿哌沙班 5 毫克口服。他從 2020 年 8 月開(kāi)始反復(fù)發(fā)作間歇性輕度咯血，同年 9 月停止抗凝劑后消退。同時(shí)，我們排除了咯血的幾種病因，例如肺結(jié)核、血管炎和其他自身免疫性疾病。2020 年 11 月，他因大量咯血到我們醫(yī)院就診。咳出的血是暗紅色的，每小時(shí)裝滿半杯。
胸部 CT 血管造影顯示左下葉磨玻璃影和左支氣管血栓，未確定出血來(lái)源。患者在 3 L/min 氧氣的鼻插管上保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定和飽和良好。雖然沒(méi)有確定出血來(lái)源，但鑒于 CT 結(jié)果引起了懷疑，因此對(duì)左下支氣管動(dòng)脈進(jìn)行了緊急栓塞。然而，它未能控制出血。鑒于他的心臟消融史，進(jìn)行了心臟 CT 掃描，顯示左上肺靜脈 （LS-PV） 閉塞 99%（圖 1A），并將患者送去進(jìn)行阻塞肺靜脈 （PV） 血管成形術(shù)。
我們通過(guò)右股靜脈進(jìn)入，使用 9 Fr SL0 導(dǎo)管和 BRK1 針通過(guò)房間隔穿刺到達(dá)左心房。所有步驟均在 TEE 指導(dǎo)下完成。識(shí)別并進(jìn)入阻塞的靜脈。然后，我們用 2 × 15 Euphora 球囊擴(kuò)張狹窄，然后是 4 × 15 NC 球囊。然后，我們放置了一個(gè) 9 × 27 ev3 球囊可擴(kuò)張美敦力支架。出色的最終結(jié)果，殘余狹窄為 0%。TEE 證實(shí)了一個(gè)擴(kuò)張良好的支架。出血立即停止，并于同一天開(kāi)始服用雙重抗血小板藥物?；颊哂?7 天出院回家。手術(shù)后 1 個(gè)月進(jìn)行后續(xù) CT 血管造影，顯示支架通暢，無(wú)活動(dòng)性出血證據(jù)（圖1B）。18 個(gè)月后，臨床隨訪中沒(méi)有出血復(fù)發(fā)。
雙重抗血小板藥物持續(xù) 1 個(gè)月，然后改用阿哌沙班 5 mg，每天兩次，阿司匹林 81 mg/d。
2.2. 患者 2
一名 73 歲男性因心房顫動(dòng)接受了兩次心臟消融術(shù) （2015 年和 2018 年）。在兩次消融過(guò)程中，都使用了透視和心內(nèi)超聲引導(dǎo)以及 3D 標(biāo)測(cè)技術(shù)。在 2018 年嘗試第二次消融術(shù)之前，他的 PV 被檢查并且都是專利。除了心房顫動(dòng)，他還患有慢性阻塞性肺病和血脂異常。
2020 年 3 月，他開(kāi)始反復(fù)發(fā)作與咳嗽相關(guān)的血痰，他的主治醫(yī)生將其視為支氣管炎。出血于 2020 年 7 月復(fù)發(fā);患者估計(jì)的體積約為每天半杯。進(jìn)行了檢查并排除了肺結(jié)核以及肺栓塞、血管炎和其他自身免疫性疾病。
胸部 CT 血管造影和支氣管鏡檢查描述出血位置來(lái)自左肺，但未能確定出血來(lái)源，但嘗試栓塞左支氣管動(dòng)脈，出血停止。栓塞術(shù)后 8 個(gè)月，患者出現(xiàn)大量咯血，每小時(shí)咳出約半杯深紅色血液。CT 血管造影顯示左上肺靜脈和下肺靜脈阻塞（圖 2A），這是之前的 CT 遺漏的發(fā)現(xiàn)。支氣管鏡檢查顯示左主支氣管水平的靜脈曲張充血（圖3）。
TEE 在 LS-PV 水平上發(fā)現(xiàn)微弱的流動(dòng)。在左下 PV 水平上無(wú)法識(shí)別血流?；颊咴谕敢暫?TEE 引導(dǎo)下接受了 PV 靜脈成形術(shù)。
我們?cè)谟覀?cè)股總靜脈放置了一個(gè) 8Fr 短護(hù)套，然后在 TEE 引導(dǎo)下使用 SL0 導(dǎo)管和 BRK1 針進(jìn)行了經(jīng)頭穿刺。我們使用 0.014 PT12 線穿過(guò) LS-PVS。然后，我們使用 4 × 15 球囊擴(kuò)張狹窄，然后放置 0.035 Benson 鋼絲，然后放置 6 × 27 EV3 球囊擴(kuò)張美敦力支架。無(wú)法越過(guò)左下 PV 障礙物。最終血管造影顯示 LS-PV 血管成形術(shù)的出色結(jié)果。咯血停止，手術(shù)后開(kāi)始雙重抗血小板治療。
兩天后，他新發(fā)嚴(yán)重咯血，我們認(rèn)為這是繼發(fā)于左下 PV 持續(xù)梗阻。停用抗血小板藥物 5 天，患者接受了電視輔助胸腔鏡手術(shù)進(jìn)行左下葉切除術(shù)（圖4）。術(shù)后課程很順利?；颊弋?dāng)天拔管，住院 2 周后出院回家。他總共服用了雙重抗血小板藥物 1 個(gè)月，然后改用阿司匹林 81 毫克/天加阿哌沙班 5 毫克/天兩次。在 3 個(gè)月至 18 個(gè)月每 3 個(gè)月進(jìn)行一次的臨床隨訪中既沒(méi)有咯血復(fù)發(fā)，也沒(méi)有在手術(shù)后 6 個(gè)月進(jìn)行的 CT 血管造影中出現(xiàn)支架內(nèi)血栓形成的跡象（圖 2B）?；颊咴趧诹r(shí)留下了輕度呼吸困難，并逐漸改善。
當(dāng)患者在心臟消融術(shù)后出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀時(shí)，醫(yī)生應(yīng)保持較低的懷疑 PVS 閾值，因?yàn)樵缙谠\斷可以將管理轉(zhuǎn)變?yōu)榍秩胄暂^小的手術(shù)。 PVS 發(fā)生的時(shí)間是不可預(yù)測(cè)的，可能發(fā)生在心臟消融術(shù)后幾年。 臨床和放射學(xué)隨訪對(duì)于確保支架的通暢很重要。
本文概述了肺靜脈狹窄是咯血的可能原因。 炎癥性和惡性肺部疾病可導(dǎo)致咯血，診斷流程作為咯血管理原則已得到充分闡述。 然而，使用標(biāo)準(zhǔn)診斷方法，包括支氣管鏡檢查、計(jì)算機(jī)斷層掃描 （CT） 和支氣管血管造影，大約 10-20% 的病例仍無(wú)法解釋出血來(lái)源 [1]。 盡管許多病例報(bào)道了肺靜脈阻塞所致嚴(yán)重咯血的患者），但在關(guān)于咯血管理的文獻(xiàn)中很少提及肺靜脈。 除了先天性肺靜脈狹窄的罕見(jiàn)情況外，還有幾種臨床情況易導(dǎo)致中央肺靜脈阻塞，如縱隔腫塊，如實(shí)體腫瘤或大塊淋巴瘤、纖維化縱隔炎和縱隔肉芽腫病。 此外，肺移植和肺葉切除術(shù)或雙葉切除術(shù)可能導(dǎo)致肺靜脈狹窄（表 1）。 此外，三房心、左心房粘液瘤和全肺切除術(shù)后綜合征可能導(dǎo)致功能性肺靜脈狹窄。 由于心房顫動(dòng)的介入消融策略針對(duì)肺靜脈的靜脈-心房交界處，因此報(bào)告了大量因術(shù)后肺靜脈狹窄而咯血的病例。 由于靜脈-心房交界處的熱損傷，肺靜脈狹窄已成為這些消融手術(shù)中公認(rèn)的并發(fā)癥，有時(shí)甚至?xí)?dǎo)致致命的圍手術(shù)期血腫。 由于這種可能危及生命的并發(fā)癥，在過(guò)去十年中，消融技術(shù)已從開(kāi)口頻消融技術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)槔鋬銮蚰腋綦x技術(shù)。 據(jù)報(bào)道，通過(guò)射頻手術(shù)，預(yù)定監(jiān)測(cè)中的肺靜脈狹窄率高達(dá) 30-40%。 使用冷凍球囊技術(shù)，官方肺靜脈狹窄率約為 1-3%。 僅在美國(guó)，每年就進(jìn)行約 40 000-50 000 例心房顫動(dòng)消融手術(shù)。
病理 生理
要了解肺靜脈狹窄病例咯血的病理生理學(xué)，重要的是要知道肺和支氣管循環(huán)都通過(guò)肺靜脈排入左心房。因此，在肺靜脈狹窄中，兩個(gè)肺循環(huán)的引流系統(tǒng)都被阻塞。典型的后果包括胸膜-肺門(mén)支氣管靜脈擴(kuò)張、肺泡出血、支氣管內(nèi)粘膜脆性、淋巴引流減少、間質(zhì)性肺水腫、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大、淋巴管腫大，有時(shí)還伴有胸腔積液。為了保持肺的最佳氣體交換系統(tǒng)，肺動(dòng)脈血流也會(huì)受到影響，肺動(dòng)脈血流會(huì)重新分布到血管阻力較低的區(qū)域。在嚴(yán)重狹窄中，甚至肺動(dòng)脈出現(xiàn)逆流，發(fā)展為肺靜脈高壓、肺動(dòng)脈重塑和肺動(dòng)脈樹(shù)枝化減少（表 2 ).
肺靜脈狹窄引起的咯血和其他臨床癥狀和體征
根據(jù)肺靜脈阻塞的嚴(yán)重程度和靜脈側(cè)支的發(fā)生，靜脈、實(shí)質(zhì)和粘膜出血可能有所不同，從無(wú)癥狀的隱匿性肺泡出血到急性致命性積血。在肺靜脈狹窄導(dǎo)致咯血的情況下，咳出的血液會(huì)脫氧，因此，與全身支氣管動(dòng)脈的咯血相比，通常顏色更深。與其他大咯血病例一樣，臨床管理包括在重癥監(jiān)護(hù)病房使用大口徑插管進(jìn)行早期氣管插管，早期支氣管鏡檢查以定位出血側(cè)，以及早期支氣管內(nèi)治療以保護(hù)非出血側(cè)。
支氣管鏡檢查?？梢?jiàn)支氣管內(nèi)變化伴致密的黏膜下靜脈叢擴(kuò)張，肺泡出血會(huì)導(dǎo)致血性支氣管肺泡灌洗，或者如果隱匿，則會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞分化中鐵噬細(xì)胞數(shù)量增加。由于肺循環(huán)和支氣管循環(huán)之間的密集網(wǎng)絡(luò)，兩個(gè)循環(huán)之間可能會(huì)形成廣泛的側(cè)支循環(huán)，從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，可能會(huì)發(fā)生繼發(fā)性支氣管和肺靜脈曲張。據(jù)報(bào)道，這些靜脈曲張和側(cè)支靜脈曲解為肺動(dòng)靜脈畸形。支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)在肺靜脈引流受阻的情況下可能是有害的。
典型臨床癥狀
除咯血外，肺靜脈狹窄的典型臨床癥狀為咳嗽刺激、勞力性呼吸困難、復(fù)發(fā)性肺部感染和肺靜脈高壓體征。與許多病例報(bào)告一樣，動(dòng)物研究中報(bào)道了主要類似于肺部疾病，如復(fù)發(fā)性肺炎、間質(zhì)性肺炎、肺癌和肺栓塞[19,90–93]。 輕度間質(zhì)纖維化被認(rèn)為起源于肺泡壁出血性水腫的組織。由此產(chǎn)生的肺靜脈狹窄臨床體征具有高度不特異性，因此可能具有誤導(dǎo)性。單側(cè)胸腔積液、咯血合并肺門(mén)淋巴結(jié)腫大和肺部浸潤(rùn)合并血培養(yǎng)陽(yáng)性只是肺靜脈狹窄后果的幾個(gè)例子。圖 1 顯示了危及生命的咯血患者肺靜脈狹窄引起的不同臨床癥狀。
診斷為什么困難?
咯血結(jié)合縱隔腫塊病史、肉芽腫性疾病、心房顫動(dòng)治療的介入手術(shù)、肺葉切除術(shù)或右側(cè)全肺切除術(shù)、肺動(dòng)脈高壓、復(fù)發(fā)性呼吸道感染或肺移植后應(yīng)提示懷疑肺靜脈狹窄（表 1).然而，肺靜脈狹窄的診斷性檢查難以捉摸，這就是為什么這里討論檢測(cè)肺靜脈狹窄的不同診斷程序的原因。
肺靜脈
診斷性影像學(xué)檢查
肺靜脈的解剖和功能特性的準(zhǔn)確成像具有挑戰(zhàn)性。例如，病理灌注掃描聯(lián)合咯血可能被誤讀為急性肺栓塞。 已經(jīng)研究了各種成像技術(shù)來(lái)探查縱隔肺靜脈，例如經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖 （TOE）、通氣/灌注掃描、對(duì)比增強(qiáng)多晶 CT、磁共振血管造影和直接肺靜脈造影。Wood等比較了CT、TOE和直接肺靜脈造影，以評(píng)估24例患者靜脈-心房交界處可檢測(cè)到的肺靜脈數(shù)量及其直徑。與檢測(cè)到 98 條肺靜脈的 CT 相比，TOE 僅檢測(cè)到 80 條，直接靜脈造影僅檢測(cè)到 71 條肺靜脈。因此，直接血管造影漏診了 27%，TOE 漏診了 18% 的肺靜脈。特別是對(duì)于 TOE，下葉和右中葉靜脈將被遺漏。根據(jù)所使用的成像技術(shù)，開(kāi)口直徑從使用直接靜脈造影的 1.6±0.3 cm 到使用 TOE 的 1.1±0.25 cm 不等。因此，不能推薦使用 TOE 和直接肺靜脈造影來(lái)排除肺靜脈狹窄。根據(jù)所使用的成像技術(shù)，開(kāi)口直徑差異很大，從使用直接靜脈造影的 1.6±0.3 cm 到使用 TOE 的 1.1±0.25 cm。
表 3 簡(jiǎn)要討論了這些涉及肺靜脈狹窄的影像學(xué)檢查技術(shù)的利弊，下文將討論
狹窄
通氣/灌注掃描
通常進(jìn)行通氣/灌注掃描以檢測(cè)肺栓塞，但據(jù)報(bào)道也可作為檢測(cè)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)肺靜脈狹窄的有效篩查工具。為了維持肺，最佳的氣體交換系統(tǒng)，升高的靜脈壓的向后傳遞將立即引起局部血管阻力增加，隨后肺動(dòng)脈血流轉(zhuǎn)移到阻力較低的區(qū)域。這種轉(zhuǎn)變解釋了血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)肺靜脈狹窄患者肺灌注掃描中的灌注不足。Lep?dat等證實(shí)，肺動(dòng)脈和肺靜脈結(jié)扎后肺灌注立即發(fā)生轉(zhuǎn)移。Nanthakumar 等證實(shí)，肺靜脈和左心房之間的靜息壓梯度為>5 mmHg，或管腔狹窄≥80%。為了盡量減少肺栓塞的假陽(yáng)性結(jié)果，最好使用單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描 （SPECT） 技術(shù)進(jìn)行肺灌注掃描，并應(yīng)結(jié)合相應(yīng)的通氣掃描進(jìn)行解讀。然而，在肺泡出血和支氣管內(nèi)血栓形成的情況下，肺靜脈狹窄也可能導(dǎo)致聯(lián)合通氣/灌注不足。如果狹窄為 <50%，則可能會(huì)漏診灌注不足。
磁共振成像
磁共振成像 （MRI） 具有多種優(yōu)勢(shì)，例如無(wú)創(chuàng)、不受輻射照射和周?chē)v隔結(jié)構(gòu)的可視化。此外，它還提供有關(guān)血流和左心室和右心室功能的信息。對(duì)于肺靜脈狹窄的評(píng)估，可以使用不同的MRI技術(shù)，例如非對(duì)比白血球成像、三維（3D）穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)磁共振血管造影、四維血流MRI、相差速度標(biāo)測(cè)和對(duì)比增強(qiáng)釓磁共振血管造影[88,89,97–101 ].與閃爍顯像 SPECT 技術(shù)相比，磁共振灌注顯像在血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)肺靜脈狹窄病例中檢測(cè)灌注缺陷的敏感性為 95%，特異性為 100%[97]。使用相差 MRI，可以量化縱隔靜脈中的肺靜脈血流和平均流速。靜脈阻塞的體征包括狹窄病變下游的血流加速和正常階段性變化的喪失。據(jù)報(bào)道，肺靜脈血流的正常收縮壓和舒張壓峰值在 51±16 cm·s-1 和 47±11 cm·s-1 處。肺靜脈直徑和橫截面積在心動(dòng)周期中存在顯著變化，心室舒張期直徑最大，橫截面積直徑平均差異約為 15% 和 27%。為了實(shí)現(xiàn)肺靜脈的最佳成像，作者建議采用釓增強(qiáng)的推注跟蹤技術(shù)，將感興趣區(qū)域置于左心房，以匹配成像序列，使造影劑峰值達(dá)到左心房。
計(jì)算機(jī)斷層掃描
與 MRI 相比，多層 CT 靜脈造影的優(yōu)勢(shì)在于可以同時(shí)顯示肺實(shí)質(zhì)，并且可以輕松進(jìn)行肺靜脈的 3D 重建。CT 掃描提供了有關(guān)肺靜脈狹窄功能后果的額外信息，因?yàn)?MRI 可能無(wú)法檢測(cè)到形態(tài)學(xué)實(shí)質(zhì)改變，例如間隔壁增厚、不均勻通氣和灌注引起的馬賽克模式。與 MRI 一樣，掃描延遲時(shí)間應(yīng)由餐團(tuán)跟蹤技術(shù)定義，該技術(shù)將餐團(tuán)到達(dá)左心房的劑量集中在左心房，以實(shí)現(xiàn)靜脈-心房交界處的最佳可視化。平均肺靜脈直徑報(bào)告如下：RSPV 13-15 mm、LSPV 16-17 mm、RIPV 16-17 mm、LIPV 14-15 mm 和中葉靜脈 8.2-8.9 mm。最新的（64 行或 128 行）多層探測(cè)器 CT 掃描能夠以出色的空間分辨率可視化靜脈-心房交界處 [102–107].
超聲心動(dòng)圖
經(jīng)胸回聲窗通常不能令人滿意地評(píng)估成人的肺靜脈血流。TOE 在奈奎斯特極限 ～40 cm·s?1 使用彩色和多普勒模式，提供了更好的超聲窗口。對(duì)于脈沖波多普勒分析，樣品體積的標(biāo)準(zhǔn)位置位于肺靜脈口上游約 1-2 cm 處，通?？梢栽谀抢锩枥L出三相血流模式。該血流剖面與左心房壓力掛鉤，收縮期平均速度為 ～0.5 m·s?1，舒張期平均速度為 0.4 m·s?1 [108]。如果峰值流速超過(guò) 1.0 m·s?1 和/或肺靜脈直徑為 <5 mm，則懷疑肺靜脈狹窄。下肺靜脈和右肺副靜脈通常難以觀察，因?yàn)槎嗥绽粘上窀叨纫蕾囉诮嵌取Ｅc新一代多層成像技術(shù)相比，用 TOE 對(duì)肺靜脈的可視化要差得多 [96].
直接靜脈造影
直接靜脈造影是最具侵入性和最耗時(shí)的方法，僅限于平面發(fā)光造影。此外，還需要進(jìn)行經(jīng)房間隔穿刺。然而，在接近全肺靜脈閉塞的情況經(jīng)式肺血管造影有時(shí)會(huì)顯示殘余肺靜脈管腔，然后促進(jìn)肺靜脈逆行再通[10]。除了幾乎完全閉塞的情況外，多層技術(shù)具有更高的診斷準(zhǔn)確性，這就是為什么直接肺靜脈血管造影是在治療程序的背景下進(jìn)行的，而不是出于診斷原因。
在中心肺靜脈狹窄的情況下恢復(fù)肺靜脈引流的治療選擇
如果診斷為肺靜脈狹窄，根據(jù)狹窄的病因，建立導(dǎo)管引導(dǎo)和外科手術(shù)進(jìn)行治療。肺靜脈狹窄通常是一種進(jìn)行性疾病，由于灌注轉(zhuǎn)移導(dǎo)致一種功能性肺葉切除術(shù)，這就是為什么應(yīng)該治療有癥狀的狹窄。
如果由于心房顫動(dòng)的介入治療導(dǎo)致靜脈-心房交界處的肺靜脈狹窄，建議進(jìn)行經(jīng)皮導(dǎo)管引導(dǎo)下擴(kuò)張。使用 Seldinger 技術(shù)穿刺股靜脈并隨后進(jìn)行房間隔穿刺后，在透視下將引導(dǎo)導(dǎo)管放置在左心房中。然后，介入醫(yī)生將導(dǎo)絲放入狹窄的肺靜脈中，并用球囊導(dǎo)管擴(kuò)張靜脈狹窄。
外科手術(shù)通常用于靜脈-心房交界處先天性狹窄的病例，包括常規(guī)靜脈成形術(shù)、無(wú)縫合靜脈成形術(shù)或心包補(bǔ)片成形術(shù)[109]。對(duì)于縱隔腫塊引起的獲得性肺靜脈狹窄，治療決策通常取決于個(gè)人方面。與導(dǎo)管引導(dǎo)技術(shù)一樣，這兩種手術(shù)技術(shù)都存在再狹窄比例極高（高達(dá) 50%）的問(wèn)題。如果發(fā)生再狹窄，可能是一種替代方法，使用裸金屬支架或藥物洗脫支架進(jìn)行導(dǎo)管引導(dǎo)支架植入術(shù)[110]。如果大量出血持續(xù)存在，緊急手術(shù)肺葉切除術(shù)或全肺切除術(shù)可以挽救生命。肺靜脈狹窄再通成功后，抗凝治療是強(qiáng)制性的;然而，在咯血的急性情況下，抗凝治療可能是有害的。表 4 為不明原因咯血患者提出了一種診斷流程，以排除縱隔肺靜脈和靜脈-心房交界處的肺靜脈狹窄，并描述了恢復(fù)肺靜脈引流的治療方案。
應(yīng)保持較低的閾值，因?yàn)榭┭l(fā)作的病因相當(dāng)嚴(yán)重，包括大面積咯血發(fā)作。既往心臟消融術(shù)是診斷的關(guān)鍵，即使它是
結(jié)論
在咯血患者的鑒別診斷中應(yīng)考慮肺靜脈狹窄。特別是，有縱隔腫塊病史、心房顫動(dòng)介入治療或右下肺葉切除術(shù)的患者易患肺靜脈阻塞。TOE、通氣/灌注掃描和直接靜脈造影可檢測(cè)肺靜脈狹窄，但不能推薦用于排除肺靜脈狹窄。釓增強(qiáng)磁共振靜脈造影和對(duì)比增強(qiáng)多層 CT 與靜脈-心房交界處的 3D 重建是檢測(cè)肺靜脈狹窄的最合適方法。為了實(shí)現(xiàn)靜脈-心房交界處的最佳可視化，正確的掃描延遲時(shí)間很重要。
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中國(guó)肝細(xì)胞癌經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞（TACE）治療 臨床實(shí)踐指南（2021年版）
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◆崔偉醫(yī)生 個(gè)人簡(jiǎn)介◆
介入小崔哥
崔偉醫(yī)學(xué)博士
廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科
擅長(zhǎng)肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）
微信公眾號(hào)“介入小崔哥”創(chuàng)立人
火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編
榮獲2021、2022年度“年度好大夫”稱號(hào)
廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會(huì)腫瘤精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì) 常務(wù)委員
嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事
廣東省基層醫(yī)藥學(xué)會(huì)呼吸介入診療專委會(huì) 委員
《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委
主持國(guó)家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目一項(xiàng)
榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)一項(xiàng)
曾多次受邀參加國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)會(huì)議，在北美放射學(xué)年會(huì)（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會(huì)議進(jìn)行口頭報(bào)告
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