全國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)行風(fēng)管理核心制度20條（2024版）

一

黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制度

（一）定義
指公立醫(yī)院黨委等院級(jí)黨組織發(fā)揮把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)的領(lǐng)導(dǎo)作用。實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，凡屬重大問(wèn)題都要按照集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定的原則，由黨委集體討論，作出決定，并按照分工抓好組織實(shí)施，支持院長(zhǎng)依法依規(guī)獨(dú)立負(fù)責(zé)地行使職權(quán)。院長(zhǎng)在醫(yī)院黨委領(lǐng)導(dǎo)下，全面負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療、教學(xué)、科研、行政管理工作。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)院要實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，把實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制等黨建要求寫入醫(yī)院章程并執(zhí)行。
2.建立健全醫(yī)院黨委會(huì)和院長(zhǎng)辦公會(huì)議事規(guī)則，明確“三重一大”事項(xiàng)由黨委會(huì)決策，涉及行政業(yè)務(wù)工作的，先由院長(zhǎng)辦公會(huì)研究。建立和落實(shí)黨委書記、院長(zhǎng)定期和及時(shí)溝通制度。
3.公立醫(yī)院黨委應(yīng)支持紀(jì)檢機(jī)構(gòu)履行監(jiān)督責(zé)任。
4.強(qiáng)化黨支部參與科室業(yè)務(wù)發(fā)展、人才引進(jìn)、薪酬分配、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、藥品耗材等物資采購(gòu)使用等重要事項(xiàng)決策。

二

“三重一大”管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范“三重一大”事項(xiàng)決策、執(zhí)行、監(jiān)督全過(guò)程管理的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)明確“三重一大”事項(xiàng)決策的原則、范圍、程序和規(guī)則，以及督辦執(zhí)行和監(jiān)督檢查等工作。
2.凡“三重一大”事項(xiàng)的決策必須遵循黨的方針政策和黨的紀(jì)律，遵守國(guó)家法律法規(guī)，加強(qiáng)合規(guī)管理與重大決策合法性審核，堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，堅(jiān)持民主集中制原則，嚴(yán)格履行集體決策程序。
3.對(duì)事關(guān)職工切身利益的重要事項(xiàng)，應(yīng)通過(guò)職工代表大會(huì)或其他方式，廣泛聽(tīng)取職工意見(jiàn)建議。專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)，決策前需向?qū)＜易稍兓蜻M(jìn)行論證。
4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)完善“三重一大”事項(xiàng)的執(zhí)行、監(jiān)督機(jī)制，應(yīng)定期對(duì)“一把手”貫徹執(zhí)行民主集中制情況以及廉政風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題進(jìn)行監(jiān)督檢查。
5.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的科室應(yīng)參照建立重要事項(xiàng)集體決策機(jī)制，包括成員構(gòu)成、決策范圍及內(nèi)容、決策程序和監(jiān)督機(jī)制，決策過(guò)程有完整記錄。

三

利益沖突回避制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止公共利益與本機(jī)構(gòu)工作人員、配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人利益之間可能發(fā)生的沖突，而設(shè)立的回避制度。
（二）基本要求
1.應(yīng)當(dāng)公平、公正履行職責(zé)，不得利用職權(quán)或者職務(wù)上的影響，為工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人及其利益相關(guān)單位或人員謀利。對(duì)可能影響公正履職的行為，應(yīng)主動(dòng)申請(qǐng)回避，防止可能出現(xiàn)的利益沖突。對(duì)涉及違規(guī)違紀(jì)違法的行為，予以嚴(yán)肅處理。
2.工作人員在履職時(shí)，如與當(dāng)事人存在利害關(guān)系或本人認(rèn)為存在的，包括討論研究的干部任免、職稱晉升及人員考錄、考核、獎(jiǎng)懲等重要事項(xiàng)，藥品、醫(yī)療器械、基建項(xiàng)目、信息化建設(shè)項(xiàng)目招投標(biāo)采購(gòu)等，應(yīng)當(dāng)主動(dòng)回避，及時(shí)說(shuō)明情況，并不得以任何方式施加影響。
3.發(fā)現(xiàn)存在應(yīng)回避而未回避的行為，應(yīng)及時(shí)采取強(qiáng)制回避措施。強(qiáng)制回避可采取暫停工作人員履行現(xiàn)職務(wù)，或制止可能發(fā)生利益沖突的行為。
4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)的配偶、子女及其配偶不得在本公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營(yíng)利性活動(dòng)，也不得有其他違反經(jīng)商辦企業(yè)禁業(yè)規(guī)定的行為。
5.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中臨床醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人員和其他從事管理的人員及配偶、子女及其配偶，參與開(kāi)辦、入股或?qū)嶋H控制的企業(yè)不得在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行營(yíng)利性活動(dòng)。符合科技成果轉(zhuǎn)化規(guī)定、在本機(jī)構(gòu)進(jìn)行的營(yíng)利性活動(dòng)，應(yīng)向本機(jī)構(gòu)紀(jì)檢部門備案；紀(jì)檢部門對(duì)反映上述營(yíng)利性活動(dòng)中存在非法利益輸送等問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)核查。
工作人員及配偶、子女及其配偶等親屬和其他特定關(guān)系人在本機(jī)構(gòu)從事藥品、醫(yī)療器械銷售等營(yíng)利性活動(dòng)的，要在 15 個(gè)工作日內(nèi)主動(dòng)向本機(jī)構(gòu)有關(guān)部門進(jìn)行報(bào)備。有關(guān)部門要對(duì)報(bào)備事項(xiàng)進(jìn)行研判，對(duì)存在利益沖突的行為應(yīng)視情況干預(yù)處理。

四

關(guān)鍵崗位輪崗制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)存在重大廉政風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵崗位工作人員實(shí)行定期輪崗的制度。關(guān)鍵崗位指涉及人、財(cái)、物等業(yè)務(wù)處置權(quán)或決定權(quán)的崗位，包括但不限于藥品、醫(yī)療器械采購(gòu)，黨務(wù)、行政、人事、財(cái)務(wù)、基建、后勤、信息等崗位，以及其他存在較大廉潔風(fēng)險(xiǎn)的崗位。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)制定關(guān)鍵崗位的輪崗制度。涉及關(guān)鍵崗位的部門應(yīng)當(dāng)制定輪崗制度的實(shí)施細(xì)則，明確本部門的關(guān)鍵崗位，制定輪崗計(jì)劃。
2.輪崗工作納入“三重一大”事項(xiàng)管理，確保關(guān)鍵崗位輪崗制度落實(shí)落地。
3.涉及關(guān)鍵崗位部門的負(fù)責(zé)人應(yīng)定期輪崗。在同一職位的連續(xù)任職時(shí)間，原則上不超過(guò) 2 屆或最長(zhǎng)不超過(guò) 10 年（每屆年數(shù)按照各機(jī)構(gòu)實(shí)際執(zhí)行）。
4.涉及關(guān)鍵崗位部門的一般工作人員，應(yīng)根據(jù)崗位風(fēng)險(xiǎn)程度明確在崗位上的最長(zhǎng)工作年限，達(dá)到年限的原則上要輪崗。
5.不具備輪崗條件的崗位，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取專項(xiàng)審計(jì)、調(diào)整分工等控制措施。

五

關(guān)鍵崗位權(quán)力清單管理制度

（一）定義
指清單化管理規(guī)范關(guān)鍵崗位權(quán)力運(yùn)行的制度。關(guān)鍵崗位權(quán)力是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)在管理工作中產(chǎn)生的決策權(quán)、審批權(quán)、給付權(quán)、建議權(quán)等存在較高廉政風(fēng)險(xiǎn)的崗位權(quán)力。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)梳理管理工作中的關(guān)鍵崗位權(quán)力清單，明確權(quán)力的主體，并列出權(quán)力運(yùn)行流程圖，梳理廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)，制定對(duì)應(yīng)的防范措施。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對(duì)關(guān)鍵崗位權(quán)力清單的廉政風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行排查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改，動(dòng)態(tài)調(diào)整和完善關(guān)鍵崗位權(quán)力清單。
3.強(qiáng)化關(guān)鍵崗位權(quán)力的制約和監(jiān)督，充分運(yùn)用信息化手段進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)、及時(shí)預(yù)警。
4.除涉及法律或有規(guī)定必須保密的事項(xiàng)之外，關(guān)鍵崗位的權(quán)力清單和權(quán)力運(yùn)行流程圖應(yīng)在一定范圍內(nèi)公開(kāi)，確保各項(xiàng)權(quán)力運(yùn)行公開(kāi)透明。

六

信息內(nèi)部公開(kāi)制度

（一）定義
指除涉及國(guó)家秘密、工作秘密、公共安全、依法受到保護(hù)的商業(yè)秘密和個(gè)人隱私以外，為保障公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)，根據(jù)政策依據(jù)對(duì)內(nèi)公開(kāi)信息的制度。
（二）基本要求
1.行政職能部門是機(jī)構(gòu)內(nèi)信息公開(kāi)的主體，相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)要對(duì)機(jī)構(gòu)內(nèi)信息公開(kāi)工作進(jìn)行監(jiān)督檢查。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確機(jī)構(gòu)內(nèi)信息公開(kāi)內(nèi)容，包括但不限于“三重一大”事項(xiàng)；年度財(cái)務(wù)預(yù)算決算主要情況及年度預(yù)算績(jī)效目標(biāo)管理和評(píng)價(jià)情況；崗位設(shè)置、崗位評(píng)聘、薪酬體系等關(guān)系職工切身利益的重要方面；藥品、耗材、設(shè)備等招標(biāo)采購(gòu)情況；
重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況；領(lǐng)導(dǎo)班子廉潔自律情況；出國(guó)培訓(xùn)、考察等其他政策依據(jù)需要公開(kāi)的情況；監(jiān)督舉報(bào)方式等。
3.機(jī)構(gòu)內(nèi)信息公開(kāi)的主要載體，包括但不限于職工代表大會(huì)、專家和專業(yè)委員會(huì)及各類會(huì)議、機(jī)構(gòu)內(nèi)辦公系統(tǒng)等媒介。
4.機(jī)構(gòu)內(nèi)信息公開(kāi)應(yīng)當(dāng)注意信息安全，對(duì)患者隱私、群體數(shù)據(jù)等敏感內(nèi)容應(yīng)注意保護(hù)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員對(duì)不宜向社會(huì)公開(kāi)的內(nèi)容，應(yīng)予以保密。

七

行風(fēng)情況分析研判制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)發(fā)現(xiàn)、掌握的行風(fēng)方面情況或苗頭性的風(fēng)險(xiǎn)問(wèn)題，進(jìn)行專題分析或研究防范舉措的制度。
（二）基本要求
1.領(lǐng)導(dǎo)班子應(yīng)履行“一崗雙責(zé) ，至少每半年召開(kāi)一次專題行風(fēng)情況分析會(huì)，會(huì)議由黨委書記或院長(zhǎng)主持，領(lǐng)導(dǎo)班子成員及相關(guān)部門負(fù)責(zé)人等參加。
2.領(lǐng)導(dǎo)班子成員會(huì)前應(yīng)通過(guò)座談、調(diào)研等形式，收集分管范圍內(nèi)的行風(fēng)建設(shè)信息。
3.領(lǐng)導(dǎo)班子成員會(huì)上對(duì)存在傾向性、苗頭性的問(wèn)題進(jìn)行匯總分析，提出具體改進(jìn)措施。
4.應(yīng)分析和研判行風(fēng)問(wèn)題投訴情況，強(qiáng)化部門職責(zé)，落實(shí)問(wèn)題整改。

八

行風(fēng)教育制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為促進(jìn)工作人員牢固樹(shù)立廉潔自律意識(shí)，開(kāi)展行風(fēng)教育的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年應(yīng)當(dāng)制定行風(fēng)教育計(jì)劃，明確教育內(nèi)容和形式。
2.行風(fēng)教育內(nèi)容包括但不限于黨紀(jì)黨規(guī)、法律法規(guī)、職業(yè)精神、正面典型和警示案例等教育，并不斷創(chuàng)新形式內(nèi)容，提高教育效果。
3.每季度至少安排一次行風(fēng)教育學(xué)習(xí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)同志每年至少牽頭開(kāi)展一次行風(fēng)教育活動(dòng)。
4.組織安排關(guān)鍵崗位工作人員進(jìn)行重點(diǎn)教育，常態(tài)化開(kāi)展行風(fēng)教育和談心談話。

九

醫(yī)德考評(píng)制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)德考評(píng)工作每年開(kāi)展一次，考評(píng)結(jié)果應(yīng)記入醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德檔案。
2.制定科學(xué)、全面、客觀的考評(píng)指標(biāo)，堅(jiān)持定性考評(píng)與量化考核相結(jié)合，醫(yī)德考評(píng)內(nèi)容應(yīng)量表化、維度化，包括但不限于執(zhí)業(yè)行為、服務(wù)質(zhì)量、患者滿意度、落實(shí)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員廉潔從業(yè)九項(xiàng)準(zhǔn)則”等情況。
3.醫(yī)德考評(píng)結(jié)果分為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)秀、良好、一般、較差。
考評(píng)結(jié)果為優(yōu)秀或良好的，年度考核方有資格評(píng)選優(yōu)秀；考評(píng)結(jié)果為較差的，年度考核為不合格。試用期內(nèi)或在機(jī)構(gòu)內(nèi)實(shí)際工作時(shí)間未滿一個(gè)周期的醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)德考評(píng)不確定等次。
4.考評(píng)結(jié)果應(yīng)在本單位內(nèi)進(jìn)行公示，并與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)優(yōu)評(píng)先、績(jī)效工資、定期考核等掛鉤，對(duì)違規(guī)違法人員按照《中華人民共和國(guó)醫(yī)師法》等法律法規(guī)依法依規(guī)處理。

十

大額采購(gòu)監(jiān)管制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)大額采購(gòu)業(yè)務(wù)實(shí)施內(nèi)部監(jiān)督管理的制度。
（二）基本要求
1.大額采購(gòu)工作實(shí)行“誰(shuí)采購(gòu)、誰(shuí)負(fù)責(zé) ，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)采購(gòu)管理承擔(dān)主體責(zé)任，主要負(fù)責(zé)同志負(fù)總責(zé)，是第一責(zé)任人。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)依法采購(gòu)，嚴(yán)格落實(shí)國(guó)家藥品和醫(yī)用耗材采購(gòu)政策，按要求通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)全部所需的藥品（不含中藥飲片）和高值醫(yī)用耗材，切實(shí)承擔(dān)網(wǎng)采主體責(zé)任。嚴(yán)格執(zhí)行政府采購(gòu)法有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格政府采購(gòu)需求管理和預(yù)算管理，嚴(yán)格招標(biāo)文件制定，嚴(yán)格專家論證，嚴(yán)格執(zhí)行集中采購(gòu)規(guī)定，嚴(yán)格政府采購(gòu)信息公開(kāi)。
3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)進(jìn)一步建立完善本機(jī)構(gòu)采購(gòu)管理制度體系，嚴(yán)格加強(qiáng)內(nèi)控管理，明確職責(zé)劃分與歸口管理，確定采購(gòu)過(guò)程中的關(guān)鍵管控環(huán)節(jié)和控制措施，建立政府采購(gòu)需求審查機(jī)制，形成權(quán)責(zé)清晰、崗位分離、相互制衡的采購(gòu)內(nèi)控體系。
4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)督檢查。實(shí)行日常監(jiān)督和專項(xiàng)檢查相結(jié)合的機(jī)制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決苗頭性、傾向性問(wèn)題。其中采購(gòu)需求確定、采購(gòu)文件制定、是否設(shè)立排他性和指向性技術(shù)參數(shù)指標(biāo)、是否設(shè)置不合理和歧視性準(zhǔn)入條件、專家論證情況、采購(gòu)活動(dòng)組織情況等是重點(diǎn)監(jiān)管內(nèi)容。
5.政府采購(gòu)限額標(biāo)準(zhǔn)以下、集中采購(gòu)目錄以外的大額采購(gòu)項(xiàng)目，應(yīng)參照政府采購(gòu)流程，堅(jiān)持公開(kāi)透明、公平競(jìng)爭(zhēng)、公正原則和誠(chéng)實(shí)信用原則進(jìn)行采購(gòu)。

十 一

內(nèi)部重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，有效防范風(fēng)險(xiǎn)，建立的內(nèi)部制約管理制度。重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)是指對(duì)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展和職工切身利益、財(cái)務(wù)狀況、經(jīng)營(yíng)成果和資金流量有較大影響的活動(dòng)。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將對(duì)外投資、合作辦醫(yī)、大型基建等事項(xiàng)列為重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，在啟動(dòng)前向辦醫(yī)主體報(bào)備，合作辦醫(yī)應(yīng)同步向主管衛(wèi)生健康部門報(bào)備，建立健全管理制度。
2.重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)應(yīng)當(dāng)實(shí)行權(quán)限管理、分級(jí)負(fù)責(zé)，明確相關(guān)崗位職責(zé)權(quán)限，確保不相容崗位相分離，形成相互制約、相互監(jiān)督的業(yè)務(wù)組織形式和職責(zé)分工模式。
3.重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)應(yīng)堅(jiān)持民主公開(kāi)和集體決策的原則，通過(guò)前期調(diào)研、確定議題、充分討論、民主決策等程序作出決定，并對(duì)執(zhí)行進(jìn)度、財(cái)務(wù)管理、執(zhí)行效果等適時(shí)公開(kāi)。
4.對(duì)重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)實(shí)行專項(xiàng)管理，對(duì)重點(diǎn)領(lǐng)域、重要事項(xiàng)和關(guān)鍵崗位制定風(fēng)險(xiǎn)管控措施，實(shí)行事前預(yù)防、事中監(jiān)督、事后評(píng)估，并視情況進(jìn)行財(cái)會(huì)監(jiān)督、專項(xiàng)審計(jì)。
5.根據(jù)國(guó)家相關(guān)政策、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的調(diào)整和自身?xiàng)l件變化，適時(shí)修訂重大經(jīng)濟(jì)活動(dòng)管理制度，調(diào)整內(nèi)部控制的關(guān)鍵點(diǎn)和措施。

十二

專業(yè)技術(shù)人員權(quán)責(zé)管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范專業(yè)技術(shù)人員執(zhí)業(yè)行為，防止利用工作便利、借機(jī)謀取私利的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立規(guī)章制度，防止專業(yè)技術(shù)人員利用其專業(yè)技術(shù)影響及工作便利，在掛號(hào)、床位安排、藥品耗材和設(shè)備遴選及使用、評(píng)審評(píng)價(jià)等方面，為其利益相關(guān)人員提供有可能影響公平性的便利，謀取不正當(dāng)利益。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)規(guī)范專業(yè)技術(shù)人員利用其所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、職務(wù)、職稱以及影響力進(jìn)行相關(guān)產(chǎn)品宣傳。
3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立內(nèi)部監(jiān)督管理和獎(jiǎng)懲規(guī)定，強(qiáng)化依法執(zhí)業(yè)和執(zhí)業(yè)自查。

十三

藥品耗材超常預(yù)警制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為加強(qiáng)藥品耗材使用的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處置藥品耗材使用過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)隱患和異常情況，規(guī)范藥品耗材的管理使用，防范化解廉政風(fēng)險(xiǎn)而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有計(jì)劃、有重點(diǎn)、連續(xù)性地對(duì)藥品耗材使用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，建立超常預(yù)警數(shù)據(jù)值。
2.科學(xué)分析預(yù)警監(jiān)測(cè)結(jié)果，對(duì)超常情況及時(shí)處置，并建立處置臺(tái)賬。根據(jù)工作實(shí)際，延長(zhǎng)或擴(kuò)大異動(dòng)藥品耗材及其使用科室、工作人員的監(jiān)測(cè)時(shí)間和范圍。
3.加強(qiáng)結(jié)果運(yùn)用，在保證患者需求和醫(yī)療質(zhì)量安全的前提下，對(duì)持續(xù)違規(guī)的藥品耗材予以限量采購(gòu)或停用等措施，對(duì)科室和工作人員違規(guī)行為給予相應(yīng)處理。嚴(yán)禁將醫(yī)保藥品耗材轉(zhuǎn)嫁為患者自費(fèi)外配。
4.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要?jiǎng)?chuàng)造條件建立論證、采購(gòu)、各級(jí)庫(kù)存、財(cái)務(wù)支付、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、企業(yè)回款等全鏈條的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警信息系統(tǒng)，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。

十四

外配處方管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為合理保障臨床需求，規(guī)范臨床用藥行為，切實(shí)保障患者權(quán)益，防范機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員借助機(jī)構(gòu)外配處方進(jìn)行利益輸送而建立的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將外配處方納入統(tǒng)一藥事管理，對(duì)外配處方藥物及具備開(kāi)具資質(zhì)的醫(yī)師進(jìn)行管理。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品遴選制度和程序，同時(shí)兼顧醫(yī)保政策等因素，對(duì)外配處方藥物進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
3.對(duì)外購(gòu)藥物建立書面告知制度，明確告知事項(xiàng)，并完善相應(yīng)病歷記錄。明確外配處方不得指定購(gòu)買渠道，原則上按通用名開(kāi)具外配處方等要求。
4.應(yīng)將外配處方納入處方點(diǎn)評(píng)等監(jiān)管范圍。建立外配處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果的機(jī)構(gòu)內(nèi)定期通報(bào)制度，以及醫(yī)師外配處方行為動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和超常預(yù)警制度。
5.嚴(yán)禁推薦患者外配本醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)且能夠提供的藥品耗材。

十五

外送樣本檢測(cè)管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)臨床診療需要，將自身不具備相應(yīng)資質(zhì)和能力的樣本檢測(cè)項(xiàng)目，外送至其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，為規(guī)范其管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)經(jīng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部論證。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需對(duì)項(xiàng)目開(kāi)展及外送的必要性、合理性等組織專家進(jìn)行論證，并經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)議事決策會(huì)議研究批準(zhǔn)。
2.合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的遴選應(yīng)納入公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購(gòu)制度統(tǒng)一管理，簽訂合作協(xié)議，明確檢測(cè)樣本的采集、運(yùn)輸、報(bào)告審核、權(quán)益分配、生物安全防范等雙方權(quán)責(zé)，嚴(yán)格遵守相關(guān)法律法規(guī)。
3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)落實(shí)外送樣本檢測(cè)的主體責(zé)任。建立外送樣本檢測(cè)的質(zhì)量管理相關(guān)制度，加強(qiáng)事前、事中、事后監(jiān)督檢查，并根據(jù)實(shí)際對(duì)外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。
4.外送樣本檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行當(dāng)?shù)蒯t(yī)保物價(jià)有關(guān)規(guī)定，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范收取檢測(cè)費(fèi)用，嚴(yán)禁以串換、套收醫(yī)保項(xiàng)目等方式違規(guī)收費(fèi)。
5.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)切實(shí)防范本機(jī)構(gòu)及其工作人員與合作檢測(cè)機(jī)構(gòu)之間的利益輸送行為，嚴(yán)禁有償介紹推廣檢測(cè)樣本外送到指定機(jī)構(gòu)開(kāi)展檢測(cè)項(xiàng)目。

十六

藥品耗材使用點(diǎn)評(píng)制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)、診療指南、技術(shù)規(guī)范，對(duì)藥品耗材臨床使用的適宜性及診療行為的規(guī)范性進(jìn)行評(píng)價(jià)的制度。
（二）基本要求
1.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立健全系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化和持續(xù)改進(jìn)的處方、耗材點(diǎn)評(píng)機(jī)制。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期公布點(diǎn)評(píng)結(jié)果，登記并通報(bào)不合理使用情況，及時(shí)予以干預(yù)。對(duì)超常預(yù)警、重點(diǎn)藥品耗材加大點(diǎn)評(píng)力度，進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)。
3.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將藥品耗材的遴選和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制與點(diǎn)評(píng)制度有效結(jié)合，以準(zhǔn)入、限量、淘汰等措施增強(qiáng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果的運(yùn)用。
4.對(duì)部分高額異常住院費(fèi)用病例的藥品耗材，進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，對(duì)診療行為、收費(fèi)環(huán)節(jié)、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行核查。

十七

轉(zhuǎn)介患者管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為防止出現(xiàn)醫(yī)療安全問(wèn)題或工作人員謀取私利，規(guī)范轉(zhuǎn)介患者到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診而建立的制度。
（二）基本要求
1.醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分履行告知義務(wù)，不得欺瞞患者，嚴(yán)禁以謀取個(gè)人利益為目的，經(jīng)由網(wǎng)上或線下途徑介紹、引導(dǎo)患者到其他指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或檢驗(yàn)檢查。
2.公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立因診療能力或設(shè)備條件限制不能解決的疑難病例轉(zhuǎn)診規(guī)章制度，需轉(zhuǎn)至營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的患者，須履行知情同意程序并做登記。
3.醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治應(yīng)按醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

十八

醫(yī)藥代表院內(nèi)管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為規(guī)范管理醫(yī)藥代表在本機(jī)構(gòu)內(nèi)開(kāi)展相關(guān)工作而建立的制度。
（二）基本要求
1.建立透明的管理制度。明確醫(yī)藥代表與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員開(kāi)展學(xué)術(shù)推廣工作的規(guī)則、內(nèi)容和登記程序（含拜訪時(shí)間、科室、醫(yī)務(wù)人員姓名、事由等）等管理要求，并建立和落實(shí)院內(nèi)抽查制度。
2.在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展相關(guān)工作的醫(yī)藥代表，應(yīng)當(dāng)在國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門指定的備案平臺(tái)備案，并獲得公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，能提供相關(guān)佐證資料。
3.加強(qiáng)對(duì)醫(yī)藥企業(yè)及代表的廉潔行為告知，對(duì)落實(shí)制度情況進(jìn)行監(jiān)督和抽查，嚴(yán)肅查處統(tǒng)方等涉及不正當(dāng)利益輸送的行為。
4.對(duì)違規(guī)醫(yī)藥代表及其醫(yī)藥企業(yè)采取約談、產(chǎn)品采購(gòu)使用限制、上報(bào)主管部門等措施，以及對(duì)違反管理制度的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員給予內(nèi)部處理。
5.在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行產(chǎn)品學(xué)術(shù)推廣、信息傳遞、溝通反饋等活動(dòng)的醫(yī)療器械生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)相關(guān)人員參照醫(yī)藥代表管理。

十九

學(xué)術(shù)會(huì)議管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為促進(jìn)學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)有序開(kāi)展，加強(qiáng)和規(guī)范學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)管理制定的制度。
（二）基本要求
1.加強(qiáng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)管理。建立健全學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)內(nèi)部管理制度，明確內(nèi)部歸口管理部門，確保主辦承辦各類學(xué)術(shù)會(huì)議、講座、論壇等活動(dòng)納入清單管理。
2.履行工作人員管理責(zé)任。按照“誰(shuí)主管誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則,建立完善工作人員外出參加學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)的管理流程，在不影響業(yè)務(wù)工作情況下，科學(xué)合理安排工作人員參加學(xué)術(shù)活動(dòng)。
3.規(guī)范工作人員外出參加學(xué)術(shù)活動(dòng)行為。明確其不得利用職業(yè)身份進(jìn)行與學(xué)術(shù)無(wú)關(guān)的活動(dòng)，交通、食宿等接待應(yīng)當(dāng)符合中央八項(xiàng)規(guī)定精神及相關(guān)差旅、公務(wù)接待管理規(guī)定。不得編造虛假學(xué)術(shù)活動(dòng)或借由與企業(yè)合作開(kāi)展學(xué)術(shù)活動(dòng)進(jìn)行違法違規(guī)利益輸送，不得以取酬明顯超過(guò)本行業(yè)學(xué)協(xié)會(huì)推薦或?qū)嵭械闹v課取酬標(biāo)準(zhǔn)等方式接受利益輸送，在學(xué)術(shù)活動(dòng)中不得為醫(yī)藥產(chǎn)品進(jìn)行商業(yè)廣告宣傳。
4.嚴(yán)格學(xué)術(shù)活動(dòng)費(fèi)用管理。學(xué)術(shù)費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)提供真實(shí)的會(huì)議邀請(qǐng)函、發(fā)票等證明材料，符合相關(guān)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)和程序，保證經(jīng)費(fèi)使用的合規(guī)性和透明度?？剖覂?nèi)部學(xué)術(shù)活動(dòng)不得接受外部贊助。
5.加強(qiáng)學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)的監(jiān)督檢查，對(duì)有不良行為的學(xué)術(shù)會(huì)議活動(dòng)及時(shí)記錄上報(bào)主管部門，并建立內(nèi)部預(yù)警制度。

二十

科研合作管理制度

（一）定義
指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展科學(xué)研究過(guò)程中，為規(guī)范與其他機(jī)構(gòu)或個(gè)人進(jìn)行科研合作管理而建立的制度。
（二）基本要求
1.科研合作應(yīng)納入本機(jī)構(gòu)統(tǒng)一管理。明確科研合作工作規(guī)則，加強(qiáng)合作信息的機(jī)構(gòu)內(nèi)公示，嚴(yán)格合作協(xié)議的審批簽訂。協(xié)議應(yīng)約定雙方權(quán)責(zé)、任務(wù)分工、資金投入和使用、知識(shí)產(chǎn)權(quán)歸屬、風(fēng)險(xiǎn)防范、權(quán)益分配等事項(xiàng)。
2.強(qiáng)化科研合作過(guò)程管理。嚴(yán)格合作協(xié)議履行，合作成果應(yīng)按照協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行驗(yàn)收，確保合作真實(shí)有效，不得以項(xiàng)目實(shí)施周期外或非相關(guān)成果進(jìn)行充抵。
3.科研合作應(yīng)遵守相關(guān)法律法規(guī)，不得編制虛假合作內(nèi)容，或以科研合作名義謀取資源和不正當(dāng)利益輸送。4.建立完善內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制。通過(guò)事前審查、事中抽檢、事后監(jiān)管等方式，加強(qiáng)科研合作監(jiān)督和檢查，確保科研合作的真實(shí)性和合規(guī)性。