昨天在一篇介紹血脂康能否替代他汀的文章下方，有讀者朋友提出了一個(gè)讓人深思的問題——
前年9月初查出低密度脂蛋白3.94，我就去社區(qū)醫(yī)院做了一下頸超沒有斑塊，我就讓醫(yī)生開了血脂康，每天堅(jiān)持早晚各二粒，我每半年查一次血，全部在1.80至2.24之內(nèi)，我50歲后有高血壓，血壓一直控制的可以。
我平時(shí)還每周五天每次一小時(shí)的有氧，無氧運(yùn)動(dòng)，飲食方面還可以，每天必須要吃粗糧，我自以為我的生活非常健康了，上周去醫(yī)院做頸超，醫(yī)生告訴我，斑塊蠻嚴(yán)重的，最大的15.9x3.6㎜，還是混合型的，醫(yī)生讓我吃他汀，我想不明白我血脂控制的不錯(cuò)了，為什么斑塊還怎么厲害。
這位朋友描述的問題非常詳細(xì)，當(dāng)然也就便于我們探討其中的具體原因。對(duì)于血脂已經(jīng)控制，但還是發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈斑塊的問題，我能考慮到的原因可能有兩個(gè)。
首先是，在查出低密度脂蛋白3.9mmol/L之前，可能有很長(zhǎng)時(shí)間血脂都超標(biāo)了，這種情況下，低密度脂蛋白膽固醇長(zhǎng)期超標(biāo)，已經(jīng)對(duì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞造成了損傷，形成了頸動(dòng)脈斑塊問題，但第一次去頸動(dòng)脈超聲檢查的醫(yī)院水平不夠，明明有斑塊卻沒發(fā)現(xiàn)，一年半后復(fù)查，發(fā)現(xiàn)了一個(gè)不算小的混合斑塊，因此醫(yī)生才會(huì)提示風(fēng)險(xiǎn)，讓把血脂康改為降脂效果更強(qiáng)的他汀。
我們?cè)賮砜吹诙N可能，就是如果第一次檢查時(shí)確實(shí)是沒有頸動(dòng)脈斑塊的，但發(fā)現(xiàn)高血脂的問題后，就立馬吃上了血脂康，而且血脂控制的不錯(cuò)，低密度脂蛋白膽固醇已經(jīng)到了1.8~2.2mmol/L的水平，對(duì)于一個(gè)只有高血壓且控制良好，生活方式非常健康的50來歲的中年人來說，這種情況下，竟然在控制血脂后一年半的時(shí)間里，進(jìn)展出了頸動(dòng)脈斑塊的問題，這才是值得我們深入探討的。
在實(shí)際臨床過程中，其實(shí)是有不少患者會(huì)碰到這類問題的，那就是明明血脂控制的比別人還嚴(yán)格，降得比別人還低，但實(shí)情卻是，嚴(yán)格控制血脂的人出現(xiàn)了動(dòng)脈硬化斑塊，甚至是心血管疾病，而那些血脂偏高的人卻并沒有斑塊，也沒有心血管疾病，反而更健康。醫(yī)學(xué)上將這種現(xiàn)象稱作“膽固醇悖論”。
一項(xiàng)2025年2月下旬新發(fā)布在Nature子刊 Nature Medicine 上的新研究中，對(duì)于“膽固醇悖論”的問題，從細(xì)胞分子以及基因的角度進(jìn)行了研究和闡釋，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，攜帶特定內(nèi)皮細(xì)胞基因缺陷的人群，可能會(huì)出現(xiàn)血脂已經(jīng)控制，但仍然可能會(huì)出現(xiàn)心血管疾病問題的高敏感“受害者”。
在介紹這項(xiàng)研究的發(fā)現(xiàn)之前，為了便于大家理解問題，先來簡(jiǎn)單為大家介紹下動(dòng)脈硬化斑塊的形成過程。
要形成動(dòng)脈硬化的斑塊，炎癥反應(yīng)和脂質(zhì)堆積是兩個(gè)必不可少的風(fēng)險(xiǎn)因素，通常血管內(nèi)皮細(xì)胞在慢性炎癥的影響下，會(huì)出現(xiàn)破損，而此時(shí)低密度脂蛋白膽固醇就會(huì)在血管內(nèi)皮下方形成堆積，此時(shí)身體的免疫系統(tǒng)會(huì)做出反應(yīng)，派出免疫細(xì)胞（如巨噬細(xì)胞）去“消滅”堆積的脂質(zhì)，然而免疫細(xì)胞與“壞膽固醇”戰(zhàn)斗生產(chǎn)的被氧化的脂質(zhì)泡沫會(huì)逐漸融合，在血管壁下方形成脂質(zhì)核心，而最終這個(gè)“傷口”愈合，則上方會(huì)覆蓋一層纖維帽，這就是一個(gè)動(dòng)脈硬化斑塊的形成過程。
為什么有的人血脂控制相對(duì)良好，還是會(huì)出現(xiàn)斑塊，有的人血脂相對(duì)偏高，卻沒有斑塊呢？在這項(xiàng)研究中，研究者發(fā)現(xiàn)了35個(gè)影響血管內(nèi)皮功能的特異性基因，簡(jiǎn)單來說，擁有這些基因的人，對(duì)于低密度脂蛋白膽固醇具有更高的敏感性，也更容易受到高血脂的影響，發(fā)展出動(dòng)脈硬化斑塊和心血管疾病問題。
復(fù)雜的研究機(jī)制和過程我們就不贅述了，為了便于理解，我們可以做個(gè)比喻，血管內(nèi)皮細(xì)胞就是我們血管健康的第一道防護(hù)墻，有的人基因強(qiáng)大，這個(gè)墻就超級(jí)結(jié)實(shí)，即使低密度脂蛋白膽固醇來攻擊也攻不破；而有些朋友則存在基因缺陷，這個(gè)墻就脆弱得多，一旦有脂質(zhì)來侵犯，很容易就會(huì)被攻破，從而形成動(dòng)脈硬化斑塊的問題。
研究結(jié)果顯示，對(duì)于攜帶膽固醇高敏感性基因的人群來說，血脂超過150mg/dL（相當(dāng)于3.87mmol/L），對(duì)比正?；蛐偷娜巳?，同樣的血脂水平，其發(fā)生心梗的風(fēng)險(xiǎn)增加了26%。
對(duì)于這位朋友的情況，或許這個(gè)新研究的結(jié)果能夠給我們啟示，如果這位朋友正好是膽固醇敏感性的高風(fēng)險(xiǎn)人群，即使是低密度脂蛋白控制在1.8到2.2左右的良好水平，仍然可能會(huì)受到低密度脂蛋白膽固醇的影響，形成相對(duì)不穩(wěn)定的頸動(dòng)脈斑塊問題。
那么這種情況是不是就沒辦法了呢？當(dāng)然不是的，此次發(fā)表的新研究中還發(fā)現(xiàn)，如果能夠把血脂控制到50mg/dL(1.29mmol/L)以下，即使是這種膽固醇高敏感的患者，其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)也能夠完全消除！
研究者還分析了瑞舒伐他汀的一項(xiàng)臨床實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，其中膽固醇高敏感人群在服用瑞舒伐他汀后，其低密度脂蛋白膽固醇水平從2.8mmol/L降到了1.4mmol/L，其冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降了72%！也就是說，嚴(yán)格控制血脂，對(duì)于這種膽固醇高敏感人群來說，是降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重中之重。
因此，對(duì)于這位朋友發(fā)現(xiàn)頸動(dòng)脈混合斑塊的問題，醫(yī)生建議將血脂康改為他汀，是非常正確的選擇和建議，在目前我們無法進(jìn)行基因測(cè)試的條件下，積極加強(qiáng)血脂控制，把低密度脂蛋白膽固醇控制在1.3mmol/L以下，是延緩動(dòng)脈硬化進(jìn)展，減少心腦血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的重要靶點(diǎn)。
如果吃血脂康能夠?qū)⒀刂频?.2mmol/L左右，如果換成是阿托伐他汀，瑞舒伐他汀等高效的他汀藥物，其血脂單獨(dú)用他汀就降到1.3以下的可能性還是很大的，即使是耐受的他汀劑量下，無法控制血脂到這個(gè)水平，也可以通過聯(lián)合依折麥布等藥物，將血脂控制到目標(biāo)范圍。
上述的研究結(jié)果和分析，可以供大家參考，這項(xiàng)研究也讓我們明白，對(duì)于血脂控制的目標(biāo)值，不但不應(yīng)該要根據(jù)相關(guān)指南進(jìn)行分層管理，還應(yīng)該結(jié)合患者的實(shí)際情況，進(jìn)行更精準(zhǔn)的個(gè)性化管理，合理制定自身的血脂控制目標(biāo)，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)控制。
參考文獻(xiàn)
Marston, N.A., Kamanu, F.K., Melloni, G.E.M.et al.Endothelial cell-related genetic variants identify LDL cholesterol-sensitive individuals who derive greater benefit from aggressive lipid lowering.Nat Med(2025).
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