導(dǎo)語

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近十年來，膿毒癥與膿毒性休克（感染性休克）的發(fā)病率和死亡率持續(xù)攀升，其死亡率分別已達(dá)20% 及 50%。合理運(yùn)用糖皮質(zhì)激素 (GCs)，能夠調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)、減少炎癥因子的生成，增強(qiáng)血管對血管活性藥物的反應(yīng)能力，進(jìn)而逆轉(zhuǎn)休克，降低病死率。

目前，國內(nèi)外指南推薦：對于膿毒性休克患者，在進(jìn)行充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物治療后，若血流動力學(xué)依舊不穩(wěn)定，建議靜脈使用氫化可的松。臨床常用的糖皮質(zhì)激素種類繁多，為何首選氫化可的松呢？讓我們一同來了解一下吧！

氫化可的松VS甲強(qiáng)龍

的“5大差異”

根據(jù)《拯救膿毒癥運(yùn)動指南2021》的核心數(shù)據(jù)，以下是氫化可的松和甲強(qiáng)龍在治療膿毒癥時(shí)的關(guān)鍵差異。

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01

關(guān)鍵機(jī)制

氫化可的松：其鹽皮質(zhì)激素活性可以激活α-1腎上腺素受體，直接收縮血管，從而有效提升血壓。

甲強(qiáng)龍：沒有鹽皮質(zhì)激素活性，因此無法通過收縮血管來提升血壓。相反，其強(qiáng)效的免疫抑制作用可能會加重感染的擴(kuò)散。

02

臨床應(yīng)用建議

氫化可的松：由于其在血壓調(diào)控和電解質(zhì)平衡方面的優(yōu)勢，更適合用于需要快速提升血壓和維持電解質(zhì)穩(wěn)定的膿毒癥患者。

甲強(qiáng)龍：雖然抗炎效果更強(qiáng)，但在膿毒癥治療中，其對血壓的支持作用較弱，且可能帶來電解質(zhì)紊亂的風(fēng)險(xiǎn)，需謹(jǐn)慎使用。

在選擇糖皮質(zhì)激素時(shí)，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的具體情況和治療目標(biāo)，權(quán)衡兩種藥物的利弊，以達(dá)到最佳的治療效果。

這3類患者用甲強(qiáng)龍，

必須死守“保命鐵律”

根據(jù)《中國膿毒性休克診治專家共識2023》的緊急警示，以下三類患者在使用甲強(qiáng)龍時(shí)必須特別謹(jǐn)慎，否則可能危及生命。

01

頑固性低血壓患者

特征：去甲腎上腺素用量＞0.3μg/kg/min。

風(fēng)險(xiǎn)：甲強(qiáng)龍無法激活鹽皮質(zhì)激素受體，導(dǎo)致血壓難以維持，可能引發(fā)血壓崩潰。

建議：優(yōu)先考慮使用氫化可的松，其鹽皮質(zhì)激素活性可以有效提升血壓。

02

合并腎上腺危象患者

特征：患者存在腎上腺皮質(zhì)功能不全或腎上腺危象。

風(fēng)險(xiǎn)：甲強(qiáng)龍無法替代皮質(zhì)醇的生理功能，可能導(dǎo)致多器官衰竭。

建議：使用氫化可的松，其具有更強(qiáng)的鹽皮質(zhì)激素活性，能夠更好地維持生理功能。

03

高鉀血癥傾向患者

特征：血鉀＞5.0mmol/L。

風(fēng)險(xiǎn)：甲強(qiáng)龍可能加重鉀潴留，增加心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。

建議：避免使用甲強(qiáng)龍，選擇氫化可的松，其保鈉排鉀的特性有助于維持電解質(zhì)平衡。

用藥方案

氫化可的松：200mg/天，分4次靜脈推注（每6小時(shí)50mg）。

禁忌操作：避免與含鈣溶液配伍，以免形成沉淀導(dǎo)致肺栓塞。

全球新證據(jù)：氫化可的松

“升壓密碼”被破解！

根據(jù)2024年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的研究，氫化可的松在膿毒性休克治療中的優(yōu)勢得到了進(jìn)一步證實(shí)。

01

研究結(jié)果

28天死亡率：

氫化可的松組：31%

甲強(qiáng)龍組：44%

血管活性藥物停用時(shí)間：

氫化可的松組：5.3天

甲強(qiáng)龍組：7.8天

02

機(jī)制揭秘

氫化可的松能夠上調(diào)血管緊張素II受體的表達(dá)，從而協(xié)同升壓，有效提升血壓并減少血管活性藥物的需求。相比之下，甲強(qiáng)龍雖然具有較強(qiáng)的抗炎作用，但缺乏鹽皮質(zhì)激素活性，無法通過激活血管緊張素II受體來提升血壓。

03

臨床意義

氫化可的松：由于其鹽皮質(zhì)激素活性，能夠有效提升血壓，減少血管活性藥物的需求，降低死亡率。

甲強(qiáng)龍：雖然抗炎效果較強(qiáng)，但在膿毒性休克中，其對血壓的支持作用較弱，可能導(dǎo)致死亡率增加。

搶救“黃金四步法”：

從用藥到撤藥全流程

01

時(shí)機(jī)選擇

啟動時(shí)機(jī)：當(dāng)血管活性藥物劑量＞0.1μg/kg/min時(shí)啟動氫化可的松治療。

最佳時(shí)間窗：發(fā)病12小時(shí)內(nèi)給藥，死亡率可顯著下降25%。

02

劑量計(jì)算

計(jì)算公式：氫化可的松劑量 = 體重（kg）× 3mg。

例如，對于60kg的患者，劑量為180mg/天。

嚴(yán)重肝損患者：無需調(diào)整劑量。

03

配伍禁忌

溶媒選擇：僅用5%葡萄糖，避免使用生理鹽水（NS），因其易致結(jié)晶。

禁止聯(lián)用：避免與氟喹諾酮類藥物聯(lián)用，以免誘發(fā)QT間期延長。

04

撤藥策略

減量時(shí)機(jī)：當(dāng)血壓穩(wěn)定24小時(shí)后開始減量。

減量幅度：每24小時(shí)減量50%，總療程不超過7天。

總結(jié)

早期啟動：在膿毒性休克早期（發(fā)病12小時(shí)內(nèi)）啟動氫化可的松治療，可顯著降低死亡率。

精準(zhǔn)劑量：根據(jù)患者體重計(jì)算氫化可的松劑量，嚴(yán)重肝損患者無需調(diào)整劑量。

注意配伍：使用5%葡萄糖作為溶媒，避免與氟喹諾酮類藥物聯(lián)用。

合理撤藥：在血壓穩(wěn)定后逐步減量，避免長期使用。

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