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佳例生輝第四期：垂體功能低下合并糖尿病，病情復雜如迷宮。本文深度剖析診療關鍵，帶你走出迷津，探尋有效治療策略。
專家點評
本例54歲男性患者因顱咽管瘤術后繼發(fā)垂體功能減退癥，合并2型糖尿病、高滲性高血糖昏迷及多系統(tǒng)并發(fā)癥，病情危重且復雜。李萌曦醫(yī)生以“快速糾危-個體化降糖-多靶點干預”為核心策略，成功實現(xiàn)血糖達標與并發(fā)癥控制，為復雜內(nèi)分泌代謝疾病的綜合管理提供了重要參考。
患者以極高血糖、高滲昏迷及嚴重代謝紊亂急診入院，提示糖毒性及多器官失代償。治療時優(yōu)先糾正高滲狀態(tài)，同時快速啟動德谷門冬雙胰島素聯(lián)合二甲雙胍、利格列汀的強化降糖方案。該策略兼顧空腹與餐后血糖控制，依托德谷胰島素的長效平穩(wěn)作用與門冬胰島素的快速起效，逐步將血糖從入院第1天的餐后19.3mmol/L降至治療13天的8.1mmol/L，最終糖化血紅蛋白（HbA 1c ） 由15.6%降至7.1%，全程未發(fā)生低血糖，體現(xiàn)方案的安全性與有效性。
治療難點在于患者多重內(nèi)分泌缺陷與代謝紊亂交織。李醫(yī)生精準剖析高滲狀態(tài)誘因：垂體功能減退致生長激素、皮質醇缺乏，加劇胰島素抵抗；下丘腦損傷致口渴中樞失靈，進一步升高滲透壓。針對性地加強激素替代，同步優(yōu)化降壓、調(diào)脂、抗血小板及神經(jīng)保護治療，實現(xiàn)代謝與內(nèi)分泌系統(tǒng)協(xié)同調(diào)控。德谷門冬雙胰島素的應用凸顯個體化智慧：其“雙組分獨立作用”特性既能匹配術后胰島功能受損，又可減少傳統(tǒng)預混胰島素的“肩效應”風險；靈活的每天兩次（bid）注射方案在強化控糖的同時，順應患者拒絕多次注射的訴求，有助于提升長期依從性。劑量調(diào)整基于動態(tài)血糖監(jiān)測，逐步增加晚餐前劑量以壓制夜間高血糖，體現(xiàn)精細化管理的臨床思維。
本案例啟示，復雜糖尿病管理需突破單一降糖思維，整合替代治療、并發(fā)癥防治及患者個體需求。德谷門冬雙胰島素作為新型胰島素制劑，通過“同時控制空腹和餐后血糖”的機制為合并多重代謝異常的患者提供安全有效的選擇，而其與口服藥的聯(lián)用、劑量靈活調(diào)整等優(yōu)勢，值得在類似疑難病例中進一步探索推廣。
案例資料
患者，男，54歲。
主訴：神志不清，全身抽搐9小時。
現(xiàn)病史：患者家屬9小時前發(fā)現(xiàn)患者神志不清、全身抽搐，送本院急診化驗血糖48.56mmol/L，予補液、降糖等治療，癥狀無好轉，現(xiàn)為進一步治療入住我科。病程中，患者無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無腹痛腹瀉，食納一般，夜眠可，大便通，小便多。
既往史：患者因視物異常、頭痛檢查“顱咽管瘤”行手術治療2次，現(xiàn)服用“強的松5mg每天一次（qd）、去氨加壓素0.05mg qd”，有“高血壓、冠心病”史，現(xiàn)口服“厄貝沙坦片”治療，乙肝病史40余年，間斷于?？漆t(yī)院檢查及治療，目前無特殊用藥。
個人史及家族史：有吸煙及飲酒史，無家族遺傳病史。
體格檢查：體溫36.5°C，脈搏112次/分，呼吸10次/分，血壓142/88mmHg，體重指數(shù)（BMI）28.5kg/m2。
神志不清，煩躁，板床推入病房，查體不合作，全身皮膚干燥，皮膚黏膜未見黃染，淺表淋巴結未及腫大。頭顱無畸形，雙瞼稍浮腫，頸軟，無抵抗，頸靜脈無充盈，甲狀腺未及腫大，雙肺呼吸音清，未聞及明顯干濕性啰音。心率112次/分，律齊，未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，脊椎四肢無異常，雙下肢不腫，皮膚未見紫紋，陰毛、腋毛脫落。
實驗室檢查：
患者臨床特征：
1.發(fā)病年齡在40-65歲高峰；
2.以高滲性高血糖狀態(tài)入院；
3.有顱咽管瘤手術史，術前無糖尿病史；
4.術后腺垂體功能減退，進行替代治療；
5.術后肥胖高脂血癥。
診療思路：
1.補液；
2.糾正電解質紊亂；
3.降糖；
4.抗感染。
患者情況好轉后行影像學檢查：
其他補充檢查：
診斷：
1.2型糖尿病
2型糖尿病性高滲性高血糖狀態(tài)昏迷
2型糖尿病性視網(wǎng)膜病變
2型糖尿病性周圍神經(jīng)病變
2型糖尿病性周圍血管病變
2.繼發(fā)性垂體功能減退癥
3.繼發(fā)性甲狀腺功能減退癥
4.繼發(fā)性腎上腺功能減退癥
5.繼發(fā)性尿崩癥
6.顱咽管瘤術后
7.冠狀動脈粥樣硬化心臟病
8.肺部感染
9.高血壓病
10.脂肪肝
11.膽囊結石
治療方案調(diào)整：
1.口服潑尼松上午5mg，下午2.5mg；
2.左甲狀腺素鈉片50ug/日；
3.去氨加壓素0.05mg 口服 每天兩次（bid）；
4.胰島素由靜脈注射過渡為皮下注射。
其余治療方案調(diào)整：
1.降糖方案：德谷門冬雙胰島素 14u 10u 早晚餐前 皮下注射；
二甲雙胍片 0.5g 每天三次（tid） 口服（po）；
利格列汀片 5mg qd po；
2.降壓治療：厄貝沙坦片 0.15g qd po；
硝苯地平控釋片 30mg qd po；
3.調(diào)脂治療：非諾貝特片 0.1g qd po；
4.抗血小板治療：阿司匹林腸溶片 0.1 qd po；
5.改善循環(huán)治療：硫辛酸、甲鈷胺營養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)。
患者住院期間降糖方案調(diào)整及血糖檢測結果（單位：mmol/L）
隨訪情況：患者出院2周后體重及血糖檢測結果（單位：mmol/L）如下表所示。
治療3個月后復查HbA1c 7.1%。治療期間未發(fā)生低血糖。
醫(yī)生分享
醫(yī)學界:本例患者經(jīng)輔助檢查證實存在繼發(fā)性垂體功能減退癥，該內(nèi)分泌疾病具有哪些臨床特點？為何該患者會合并2型糖尿病的高滲高血糖狀態(tài)？
李萌曦醫(yī)生：
本例患者是繼發(fā)性垂體功能減退癥合并2型糖尿病，是臨床中的少見類型，起病隱匿且征象多變易漏診，可呈亞臨床型或無癥狀，需靠測定激素水平或功能試驗診斷，也可急性起病且病情危重，受累順序和程度一般為生長激素、促卵泡生成素、促黃體生成素、促甲狀腺激素、促腎上腺皮質激素、催乳素。腎上腺皮質功能減退時皮質醇分泌減少，如本案例患者皮質醇僅0.37ug/dl，可致乏力、低血壓等，嚴重時可引發(fā)腎上腺危象；甲狀腺功能減退表現(xiàn)為甲狀腺激素如FT3、FT4降低，患者會有畏寒、嗜睡等癥狀；性腺功能減退則出現(xiàn)性激素異常，如睪酮降低、促性腺激素降低，有陰毛、腋毛脫落等表現(xiàn)，若垂體后葉受累還可出現(xiàn)尿崩癥相關癥狀，如多尿、煩渴等，本案例患者服用去氨加壓素提示可能存在此類情況。
其出現(xiàn)高滲高血糖狀態(tài)原因如下：垂體功能減退致多種激素分泌減少，如生長激素缺乏影響糖代謝且使機體對胰島素敏感性改變，促腎上腺皮質激素缺乏影響皮質醇分泌進而影響糖異生等。
同時患者經(jīng)歷顱咽管瘤手術，術后垂體功能減退無法有效應對，又存在肥胖、高脂血癥等代謝紊亂，肥胖致胰島素抵抗，上述因素共同擾亂血糖代謝使血糖升高。此外，滲透壓感受器、口渴中樞位于下丘腦，受損后患者不能感受滲透壓變化，渴覺減退無法大量飲水補充水分，當機體處于無降糖方案治療時，血糖及血漿滲透壓持續(xù)升高，更容易出現(xiàn)高滲高血糖狀態(tài)。
醫(yī)學界：對于因繼發(fā)性垂體功能減退癥導致高血糖的患者，降糖方案如何選擇？降糖方案的劑量又該如何設定？
李萌曦醫(yī)生：
該患者選擇德谷門冬雙胰島素方案降糖主要考慮下述因素：
1）患者為中年男性，急癥入院時血糖高達48.56mmol/L，HbA1c為15.6%，血糖水平顯著升高。而患者高血糖的原因主要是由于同時合并顱咽管瘤術后的繼發(fā)性腺垂體功能的減退，而不單單是因為2型糖尿病，因此繼發(fā)性的尿崩癥進一步加重了患者高血糖的情況。
2）同時，病程中患者血糖波動明顯，以餐后血糖（PPG）升高為主，還曾出現(xiàn)低血糖情況，這表明患者血糖控制難度較大，需要一種能夠有效控制血糖波動的治療方案。
3）患者已經(jīng)出現(xiàn)多種糖尿病并發(fā)癥，包括視網(wǎng)膜病變、周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變及大血管并發(fā)癥。這種復雜的病情需要良好的血糖控制來延緩并發(fā)癥的進展，德谷門冬雙胰島素在控制血糖方面有較好的效果?；颊吆喜⒎逝?、高血壓、冠心病。肥胖會導致胰島素抵抗，進一步增加血糖控制的難度。
4）患者依從性欠佳，堅決拒絕四針治療，強烈要求簡化治療方案。研究證實，德谷門冬雙胰島素bid方案不僅可將注射次數(shù)減少，且在療效上與四針治療方案相當[1]。值得強調(diào)的是，相較于四針治療，德谷門冬雙胰島素bid方案能顯著降低夜間確證性低血糖風險。選擇德谷門冬雙胰島素bid方案，既能契合患者減輕注射負擔的訴求，又能提升患者對治療方案的接受度與依從性，助力長期血糖管理。
5）患者家庭關系和睦，家庭經(jīng)濟狀況良好。這為患者采用相對較新的胰島素治療方案提供了一定的保障，例如能夠更好地保證藥品的持續(xù)供應和在治療過程中得到家人的支持。
6）低血糖是糖尿病治療過程中非常嚴重的并發(fā)癥之一，尤其是對于像本案例這樣病情復雜的患者，低血糖可能會引發(fā)更嚴重的后果，如昏迷、心腦血管意外等。
作為全球首個可溶性雙胰島素，德谷門冬雙胰島素由70%德谷胰島素和30%門冬胰島素組成，這兩種組分在制劑中獨立存在，皮下注射后各自發(fā)揮作用。2020年版《中國2型糖尿病防治指南》首次將德谷門冬雙胰島素納入治療路徑，將其作為胰島素起始治療方案之一[2]。2024版《中國糖尿病防治指南》進一步肯定了德谷門冬雙胰島素在糖尿病治療中的地位[3]，對于口服降糖藥效果欠佳或存在使用禁忌的T2MD患者，胰島素治療是控制高血糖的重要方式。這表明該藥物在糖尿病治療領域得到了權威認可。因此在方案的選擇上，而在綜合評估患者胰島功能及低血糖風險后，選擇德谷門冬雙胰島素bid方案聯(lián)合二甲雙胍以及利格列汀進行降糖治療。
在劑量的選擇方面，《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）》[4]指出bid的德谷門冬雙胰島素（IDegAsp）治療方案適用人群，包括對于HbA1c≥9.0%或空腹血糖>11.1mmol/L同時伴明顯高血糖癥狀（包括煩渴多飲、多尿、多食、不明原因體重下降）的新診斷T2DM患者可考慮實施短期（2周至3個月）胰島素強化治療。該患者空腹及HbA1c數(shù)值符合每日兩次的治療方案，這種靈活的注射方式也更適合該患者的患病情況。
治療2周后復查，患者空腹血糖6.6mmol/L，早餐后2小時血糖9.6mmol/L，中餐后2小時血糖10.8mmol/L，晚餐后2小時血糖9.4mmol/L。治療3個月后復查HbA1c 7.1%。實現(xiàn)了血糖全面達標，且整個過程未發(fā)生低血糖事件，治療效果滿意。
醫(yī)學界：結合德谷門冬雙胰島素的特點，請您談一談其臨床應用中的注意事項。
李萌曦醫(yī)生：
德谷門冬雙胰島素在臨床應用中可關注以下幾方面：
(1)注射時間是否固定：德谷門冬雙胰島素可隨主餐靈活給藥，但以規(guī)律用藥為佳。對于依從性較差、生活不規(guī)律的患者，可建議其在相對固定主餐前注射，以盡量維持血糖平穩(wěn)，減少波動，并提高患者對治療的依從性。
(2)遺漏注射的處理：德谷門冬雙胰島素治療過程中應盡量避免遺漏注射。若忘記給藥，建議在當天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此后恢復平時的給藥方案。對于每日只有一次主餐或遺漏注射后當天無主餐（如遺漏了晚餐前注射）的患者，可在第二天按原治療計劃給藥，不得為了彌補遺漏劑量而額外給藥。
(3)與其他降糖藥聯(lián)用：德谷門冬雙胰島素可單獨給藥，也可與口服降糖藥聯(lián)合使用，或與餐時胰島素聯(lián)合使用[5]。
在該例患者的診治過程中，我最大的體會是，德谷門冬雙胰島素作為一個創(chuàng)新制劑，優(yōu)勢顯著，我們臨床醫(yī)生不僅要利用好這一“有力武器”，為患者更好地改善血糖，同時也要勤加思考，做一些探索性工作，在理論和實踐的支持下擴展德谷門冬雙胰島素的臨床應用。
專家簡介
李萌曦
連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科主治醫(yī)師
中共黨員、研究生、畢業(yè)于徐州醫(yī)科大學
贛榆區(qū)人民醫(yī)院團委副書記
康達學院講師
徐州市健康管理學會體重與代謝病專業(yè)第二屆委員會委員
中國人民政治協(xié)商會議贛榆區(qū)第二屆委員會委員
贛榆區(qū)人民檢察院聽證員
榮獲“最美醫(yī)師”、“優(yōu)秀共產(chǎn)黨員”等光榮稱號
專家簡介
董 焱
連云港市贛榆區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科、風濕免疫科主任
主任醫(yī)師
連云港市醫(yī)師協(xié)會內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會副會長
連云港市中西醫(yī)結合學會風濕病專業(yè)委員會副主任委員
連云港市中醫(yī)藥學會糖尿病專業(yè)委員副主任委員
參考文獻：
[1]Edina BC, Tandaju JR, Wiyono L. Efficacy and Safety of Insulin Degludec/Insulin Aspart (IDegAsp) in Type 2 Diabetes: Systematic Review and Meta-Analysis. Cureus. 2022 Jun 2;14(6):e25612.
[2]中華醫(yī)學會糖尿病學分會. (2021). 中國 2 型糖尿病防治指南 (2020 年版) [J]. 中華糖尿病雜志，13 (4), 317-411.
[3]中華醫(yī)學會糖尿病學分會. 中國糖尿病防治指南（2024版）[J].中華糖尿病雜志,2025,17(01)：16-139.
[4]《2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識》編寫委員會. 2型糖尿病短期胰島素強化治療專家共識（2021年版）[J]. 中華糖尿病雜志,2022,14(01)：21-31.
[5]朱大龍,趙維綱,匡洪宇,等. 德谷門冬雙胰島素臨床應用專家指導意見[J].中華糖尿病雜志,2021,13(07)：695-701.
“此文僅用于向醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士提供科學信息，不代表平臺立場”
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