午夜视频一区二区免费久久,成年女人视频免费,国产精品自在线拍500部,宅男影院亚洲,av国产片在线观看

整理：Tony、雨過天晴

審核：蔣書算教授、鷹版

尿路上皮癌（Urothelial Carcinoma）作為泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，在我國年新發(fā)病例約9萬例，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢。3月27日，湖南省腫瘤醫(yī)院蔣書算教授在直播中特別強調(diào)，該疾病存在顯著的"認(rèn)知-發(fā)病率失衡"現(xiàn)象：盡管其發(fā)病率已躋身十大惡性腫瘤之列，但公眾認(rèn)知度遠(yuǎn)低于肺癌、乳腺癌等常見癌種。同時，蔣書算教授還深度介紹了當(dāng)前晚期尿路上皮癌的診療全景。

問：尿路上皮癌有哪些典型癥狀？這類腫瘤有哪些個性化特征？

蔣書算教授：大多數(shù)患者以血尿為首發(fā)癥狀，伴或者不伴腰酸腰脹。肉眼血尿的特點是無痛性、間歇性全程血尿，有些患者可伴有長條狀血塊，從尿液中排出。偶可因血塊或腫瘤梗阻引起腎絞痛。疾病進(jìn)展可出現(xiàn)全身表現(xiàn)，諸如貧血、下肢水腫、體重下降等。

根據(jù)發(fā)生部位，尿路上皮癌分為下尿路（膀胱、尿道）和上尿路（腎盂、輸尿管）兩類。其中，以膀胱尿路上皮癌最為常見；上尿路上皮癌整體發(fā)生率較低，但我國的發(fā)病率高于西方國家，且侵襲性更強、分化程度更差。

問：臨床上很多疾病都可能引起血尿（如尿路感染、結(jié)石或炎癥等），該如何區(qū)分血尿的發(fā)生原因？應(yīng)該去哪個科室就診檢查？

蔣書算教授：關(guān)于血尿的鑒別診斷，需要從以下幾個方面進(jìn)行判斷：

腫瘤性血尿：典型表現(xiàn)為無痛性全程肉眼血尿，可能伴隨排尿困難、尿線變細(xì)等癥狀。
尿路結(jié)石：特征性表現(xiàn)為突發(fā)性腰部或下腹部絞痛后出現(xiàn)血尿，血尿程度與疼痛發(fā)作相關(guān)。
尿路感染：典型尿頻、尿急、尿痛三聯(lián)征，可能伴有發(fā)熱、腰酸等全身癥狀。

建議出現(xiàn)癥狀的患者首選大型三甲醫(yī)院的泌尿外科，篩查泌尿系B超、CT、核磁共振，以及尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查等對尿液的檢查進(jìn)行鑒別診斷。特別提醒大家，出現(xiàn)無痛性肉眼血尿要高度引起重視，即使癥狀自行緩解了也應(yīng)完善相關(guān)檢查。

問：泌尿系結(jié)核與腫瘤都可能表現(xiàn)為無痛性血尿，該如何區(qū)分？

蔣書算教授：近年來泌尿系統(tǒng)結(jié)核的發(fā)病率也在呈上升趨勢，確實需要重視與腫瘤的鑒別診斷：

泌尿系結(jié)核：雖然可表現(xiàn)為無痛性血尿，但通常伴隨明顯的膀胱刺激癥狀（尿頻、尿急、尿痛），癥狀呈現(xiàn)慢性進(jìn)行性加重的特點。
尿路上皮癌：典型表現(xiàn)為單純性無痛血尿，膀胱刺激癥狀相對少見（除非合并感染或晚期病例）

可以通過檢驗?zāi)蛞褐械慕Y(jié)核桿菌來區(qū)別是否是泌尿系結(jié)核，對于疑似病例還建議通過泌尿系增強CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行區(qū)分。

問：是否可以通過尿液檢測腫瘤細(xì)胞來確診尿路上皮癌？準(zhǔn)確性如何？

蔣書算教授：過去通過尿脫落細(xì)胞檢查對尿液中自然脫落的細(xì)胞進(jìn)行分析和檢測，可以幫助發(fā)現(xiàn)腎臟、輸尿管、膀胱等器官病變，但敏感性不高，通常需要結(jié)合影像學(xué)檢查或膀胱鏡檢查進(jìn)行確診?，F(xiàn)在還有了新興檢測技術(shù)——尿液DNA甲基化檢測，敏感性大幅提升，同樣適用術(shù)后復(fù)發(fā)監(jiān)測人群，但仍不是百分之百的確診方法。

所以患者即使尿液檢測陰性，出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)血尿也應(yīng)該及時就診。目前的尿液檢測尚不能替代膀胱鏡檢查，對于部分患者來說，可以作為篩查手段幫助臨床決策。

問：我國晚期尿路上皮癌的疾病現(xiàn)狀和治療進(jìn)展？

蔣書算教授：尿路上皮癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤之一，我國每年新發(fā)病例數(shù)約 9 萬例，且呈逐年上升趨勢，約7%-8%的患者在初診時即是晚期。

在2015年之前，以GC、MVAC等含順鉑化療的兩藥方案、多藥組合方案是晚期尿路上皮癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，但療效難以讓人滿意。2015年隨著O藥(納武利尤單抗)和K藥(帕博利珠單抗)的可及，以及更多國產(chǎn)PD-1的相繼研發(fā)上市，免疫治療給很多晚期尿路上皮癌患者帶來了治療改善，但仍難以替代或超越化療方案。從這兩年開始，ADC 藥物逐漸涌現(xiàn)，并且已經(jīng)有幾款藥物獲批上市，其顯現(xiàn)的強大療效對于晚期尿路上皮癌患者來說是一個很大的福音。

問：什么是ADC藥物？目前在尿路上皮癌領(lǐng)域有哪些研發(fā)進(jìn)展？

蔣書算教授：ADC藥物即“抗體偶聯(lián)藥物”其研發(fā)邏輯是將能殺死腫瘤細(xì)胞的毒藥，精準(zhǔn)的送到腫瘤部位，但又不傷害正常細(xì)胞，就像是將化療藥的殺傷力，和靶向藥的定位能力，結(jié)合到了一起。

這其中，A（Antibody）是能識別腫瘤細(xì)胞的抗體，D（Drug）是能殺死癌細(xì)胞的毒素，而C（Conjugate）則是把抗體和毒素綁定在一起的連接子。A+D+C，組成了ADC藥物，在進(jìn)入體內(nèi)后，A能特異的找到腫瘤細(xì)胞并黏住它，腫瘤細(xì)胞感到威脅，直接啟動胞吞作用，進(jìn)入腫瘤細(xì)胞后，C便不再綁定著D了，D解脫出來開始放毒，相當(dāng)于讓腫瘤細(xì)胞吃了個“禍害”，服毒自盡。

不過，因為不同ADC藥物在上述抗體、毒素、連接子三元素上的本質(zhì)區(qū)別，決定了它們在不同腫瘤類型、不同人群之間呈現(xiàn)出療效和安全性方面的差異。目前在我國獲批的有Nectin-4靶點的維恩妥尤單抗（EV）、HER2靶點的維迪西妥單抗（RC48），此外還有TROP2靶點的戈沙妥珠單抗（SG）以及HER2靶點的德曲妥珠單抗（DS8201）也受到關(guān)注。

問：晚期尿路上皮癌一線使用 ADC 藥物的療效如何？這些ADC藥物是否會影響目前的治療格局？

蔣書算教授：隨著更多ADC藥物的問世，尿路上皮癌系統(tǒng)治療也進(jìn)入了精準(zhǔn)治療時代。ADC二線單藥治療的客觀緩解率提升明顯，并且ADC一線聯(lián)合免疫治療也取得了較高的患者緩解率。同時由于藥物結(jié)構(gòu)特點，ADC藥物的≥3級以上的不良反應(yīng)發(fā)生率低于化療。

如Nectin-4靶點的EV-302研究揭示，與化療組相比，ADC+PD1中位總生存期（mOS）由16.1個月提高至31.5個月，中位無進(jìn)展生存期（mPFS）由6.3個月提高至12.5個月，數(shù)據(jù)直接翻倍，療效十分驚艷。

問：腫瘤治療中有"好藥先用"的理念，Nectin-4作為尿路上皮癌的重要靶點，其臨床價值主要體現(xiàn)在哪些方面？

蔣書算教授：Nectin-4是一種細(xì)胞粘附蛋白，其在腫瘤組織中的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞的增殖、血管生成與疾病進(jìn)展均相關(guān)。

對于尿路上皮癌患者而言，Nectin-4的表達(dá)比例通常較高，是一個較為理想的治療靶點。根據(jù)EV-302研究亞組分析結(jié)果，無論Nectin-4表達(dá)水平如何，一線聯(lián)用方案在各亞組中均表現(xiàn)出一致的生存獲益，也表明了其療效高度穩(wěn)定。

此外，Nectin-4靶點作為一個有前景的預(yù)測性生物標(biāo)志物，有助于在腫瘤在靶向療法的臨床開發(fā)，未來對于其檢測可能還會出現(xiàn)更多設(shè)計和要求。

問：在臨床實踐中， ADC藥物常用于尿路上皮癌的哪個階段？患者在使用ADC 藥物時，是否要進(jìn)行相關(guān)檢測，篩選優(yōu)勢治療人群？

蔣書算教授：ADC 藥物的適用人群，首先為晚期惡性尿路上皮癌患者。ADC藥物最初開展臨床研究，始于晚期尿路上皮癌的二線治療，即晚期尿路上皮癌患者經(jīng)一線化療，或化療聯(lián)合免疫治療后出現(xiàn)疾病進(jìn)展，可考慮使用ADC藥物。

其次，依據(jù)EV-302研究，今年維恩妥尤單抗+K藥已作為晚期一線治療方案被納入指南，表明未接受過治療的晚期尿路上皮癌患者，亦可選擇聯(lián)用作為新一線治療方案。

在圍手術(shù)期領(lǐng)域，我們科室正在開展圍手術(shù)期臨床研究EV-304，已入組部分病例，療效顯著。有本地患者接受新輔助治療后再行手術(shù)切除，手術(shù)切除的膀胱和尿道中，未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，療效令人驚喜。此外，我們科室還在開展其他探索，諸如將ADC藥物與其他ADC或其他靶向藥物聯(lián)用，針對更晚期，如二線、三線甚至四線及之后的患者，相關(guān)研究正在推進(jìn)中。

至于靶點檢測，因為Nectin-4在尿路上皮癌中極高的表達(dá)水平，意味著患者在使用Nectin-4 ADC時，不需要再進(jìn)行表達(dá)率的檢測，患者可直接進(jìn)入臨床使用環(huán)節(jié)。

問：ADC藥物應(yīng)用于新輔助治療階段，是否會引起組織粘連，從而增加難度？患者在應(yīng)用幾個周期的新輔助治療后是選擇手術(shù)的最佳時機？

蔣書算教授：在實際病例中，發(fā)現(xiàn)ADC藥物聯(lián)合免疫藥物并未造成明顯不良影響，甚至起到了幫助作用。原因在于，腫瘤經(jīng)此治療完全縮小，手術(shù)切除時，由于腫瘤體積縮小，操作空間增大，對手術(shù)實施有一定助力，并未額外增加困難。

關(guān)于應(yīng)用周期，一般而言，需使用三到四個周期以上。不過，還需依據(jù)患者的身體狀況、耐受能力以及影像學(xué)評估等情況，進(jìn)行綜合分析，進(jìn)而確定新輔助治療的具體療程。

問：站在醫(yī)生角度，選擇一線治療方案時，主要考慮哪些因素？

蔣書算教授：在選擇治療方案時，首先需明確患者病情的臨床分期，判斷其處于極晚期、晚期還是早期。對于偏晚期無法手術(shù)的患者，考慮因素如下：

患者的安全性。安全是實現(xiàn)療效的前提，ADC藥物總體安全性良好，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)及實際病例觀察，其三級以上不良事件的發(fā)生率較低。
治療的療效。從療效層面來看，近年來ADC藥物的數(shù)據(jù)表現(xiàn)以及實際病例觀察結(jié)果顯示，其療效具有突破性，堪稱劃時代的產(chǎn)品，在療效考量上，ADC 藥物名列前茅。
經(jīng)濟因素。若患者家庭經(jīng)濟條件較好，可優(yōu)先考慮ADC藥物；若患者家庭經(jīng)濟條件欠佳，則需結(jié)合患者具體情況，進(jìn)一步綜合權(quán)衡，從而選擇適宜的治療方案。

問：根據(jù)發(fā)生部位，尿路上皮癌分為下尿路（膀胱、尿道）和上尿路（腎盂、輸尿管）兩類，二者有哪些區(qū)別？ADC藥物在治療中扮演著什么樣的角色？

蔣書算教授：上尿路主要指生長于腎盂及輸尿管的腫瘤，下尿路主要指膀胱和尿道的腫瘤。在尿路上皮癌中，下尿路腫瘤所占比例遠(yuǎn)高于上尿路，通常下尿路腫瘤占比達(dá) 80% 至 90% 以上，而上尿路腫瘤占比較小。但上尿路腫瘤的病理惡性程度往往更高。因此，多數(shù)指南及臨床研究主要針對下尿路尿路上皮癌展開。上尿路尿路上皮癌的治療也多參考下尿路尿路上皮癌的治療方案。

目前，若進(jìn)行治療方案選擇，多以 ADC 聯(lián)合免疫治療為主，這種方案療效較好。在 EV-302 臨床研究中，入組患者既有來自下尿路的，也有來自上尿路的，其中不乏晚期上尿路患者治療效果顯著，尤其是生長在腎盂的腫瘤，經(jīng)治療后，部分能達(dá)到完全消失，部分呈現(xiàn)部分緩解（PR）的良好療效。

問：ADC+免疫的聯(lián)合方案能否發(fā)揮出“1+1＞2”的效果？

蔣書算教授：自2015年以來，免疫治療取得了顯著進(jìn)展，其特點在于能夠激活人體的免疫細(xì)胞，進(jìn)而殺傷腫瘤細(xì)胞。而ADC藥物的特性更為突出，它可將靶向藥物精準(zhǔn)輸送至癌細(xì)胞內(nèi)，實現(xiàn)直接殺傷癌細(xì)胞的效果。二者聯(lián)合使用，能夠產(chǎn)生1+1＞2的協(xié)同效應(yīng)。在諸多臨床研究中，將 ADC與免疫制劑（如PD-1）聯(lián)合應(yīng)用后，療效提升顯著。以既往二線治療為例，單用ADC的療效相對較弱，而聯(lián)合免疫治療后，療效得以顯著改善。國內(nèi)及國外的多項指南，目前均推薦二者聯(lián)用，以獲取更佳治療效果。同時，我們也期待更多聯(lián)合治療模式的出現(xiàn)，例如兩種靶向藥聯(lián)用模式，相關(guān)數(shù)據(jù)仍在統(tǒng)計及實踐應(yīng)用過程中，期望能取得更優(yōu)療效。

問：在使用ADC藥物治療過程中，患者需要重點關(guān)注哪些不良反應(yīng)或副作用？如何應(yīng)對管理？

蔣書算教授：ADC 藥物具有其獨特性，相應(yīng)地也存在一些副作用。首先是皮疹。由于 Nectin-4靶點不僅存在于腫瘤細(xì)胞，在人體皮膚中也有較高比例分布，所以皮疹較為常見，且多為一級到二級皮疹。但一旦出現(xiàn)三級及以上皮疹，則需予以重視，此時可能需要減藥或停藥；而對于一級和二級皮疹，使用一些外用藥物涂抹即可。

其次是周圍神經(jīng)病變。這可能導(dǎo)致患者肢體出現(xiàn)麻木、感覺減退等癥狀，同樣多以一、二級病變?yōu)橹?。出現(xiàn)此類情況時，通過減藥或使用營養(yǎng)神經(jīng)的藥物，通常能夠改善，且在停藥后，患者癥狀大多能明顯恢復(fù)。此外，還有一些其他情況，如內(nèi)分泌方面可能出現(xiàn)高血糖，但這類副作用相對較少。

相較而言，化療的副作用更為強烈?；煂δI功能有要求，例如要求肌酐清除率在60 以上，而ADC藥物對肌酐清除率的要求相對較低，達(dá)到30以上即可?；熕幬锏母弊饔眠€體現(xiàn)在對胃腸道的損害，容易引發(fā)惡心、嘔吐等癥狀，導(dǎo)致停藥的概率相對較高；對造血系統(tǒng)也有影響，可引起血小板下降、白細(xì)胞下降等，還會造成骨髓抑制。另外，化療藥物常見的副作用還包括脫發(fā)等。這就是 ADC 藥物與化療藥物副作用的初步對比情況。

問：ADC藥物是否也會出現(xiàn)耐藥問題？如果ADC藥物耐藥后，目前還有哪些治療方式可推薦，或在探索？

蔣書算教授：ADC 尤其是聯(lián)合免疫治療，療效確實顯著，但也會出現(xiàn)耐藥情況。耐藥后該如何應(yīng)對，這涉及到晚期腫瘤的后續(xù)治療策略。對此，我們有多種方法可供選擇。

首先，可采用常規(guī)化療方案，將ADC方案作為惡性腫瘤治療的一種補充。
其次，需關(guān)注患者是否存在其他靶點異常。例如，HER2陽性患者可選擇其他ADC藥物。
第三，可參加臨床研究。目前針對晚期、晚線治療的臨床研究眾多，同時可檢測其他靶點，如 EGFR靶點以及其他相關(guān)信號通路靶點的情況。
第四，可單獨使用免疫治療藥物，如國外的帕博利珠單抗，以及國內(nèi)的替雷利珠單抗等，這些都可作為治療選擇。
第五，還可以聯(lián)用局部放療與化療，或者聯(lián)用ADC、免疫治療等，這些都可作為晚期治療的選擇方案。

問：晚期尿路上皮癌患者在治療方案制定時，可能會涉及到MDT多學(xué)科會診。請問，MDT團隊通常包括哪些學(xué)科的專家？MDT在制定個性化治療方案中有哪些作用？

蔣書算教授：我們科室針對前列腺癌、尿路上皮癌以及腎癌開展了大量的臨床研究工作，眾多新藥的上市進(jìn)程中，都有參與相關(guān)臨床研究項目，各位患者朋友可予以重點關(guān)注。

此外，我院推行 MDT（多學(xué)科會診）模式已經(jīng)十余年，積累了豐富的經(jīng)驗。我院的多學(xué)科討論常規(guī)每周舉行一次。參與其中的專家團隊來自多個學(xué)科領(lǐng)域，主要包含泌尿外科、泌尿內(nèi)科的專家，同時涵蓋影像科、病理科、營養(yǎng)科的專業(yè)人士，普外科等科室的專家亦在其列，化療科專家同樣是團隊的重要組成部分。當(dāng)診療過程中涉及其他專業(yè)范疇的需求時，我們還會邀請介入科等相關(guān)科室的專家共同參與病例討論，旨在整合各學(xué)科專業(yè)知識與經(jīng)驗，為患者制定更為優(yōu)質(zhì)、全面的個性化治療方案。

問：展望未來，ADC藥物在尿路上皮癌治療領(lǐng)域的發(fā)展趨勢如何？是否有可能提前用于尿路上皮癌的更早期治療階段？

蔣書算教授：對于新輔助治療，我持有非常樂觀的態(tài)度。就目前局部進(jìn)展期尿路上皮癌而言，標(biāo)準(zhǔn)治療方案通常是先進(jìn)行新輔助化療，隨后實施手術(shù)。然而，化療存在顯著弊端，其副作用較為嚴(yán)重，部分患者難以耐受。當(dāng)下，一些 ADC 藥物正在圍手術(shù)期開展臨床研究，研究結(jié)果顯示，部分患者可達(dá)到完全緩解（CR）的狀態(tài)，這一療效十分顯著。此外，國內(nèi)的一些ADC產(chǎn)品也在開展新輔助治療相關(guān)研究。因此，我們對ADC藥物用于新輔助治療滿懷期待，一旦新輔助治療相關(guān)數(shù)據(jù)公布，極有可能進(jìn)一步更新我們現(xiàn)有的治療方案，甚至改寫相關(guān)指南。

結(jié)束語

在直播結(jié)束之際，蔣書算教授還提到了患者配合好生活方式上的管理，能顯著改善治療預(yù)后，建議大家：①每日飲水1.5-2L，減少尿液濃縮；②平衡膳食如限制紅肉攝入，增加十字花科蔬菜；③根據(jù)身體條件，每周150分鐘中等強度運動；④推薦通過加入患者組織、患者群等獲得心理支持。

蔣書算教授表示，隨著以維恩妥尤單抗為代表的更多創(chuàng)新藥物的可及，將進(jìn)一步助力中國尿路上皮癌的管理，使更多尿路上皮癌患者受益。