經(jīng)常會(huì)給大家談到，雖然他汀仍然是藥物降脂，控制心血管風(fēng)險(xiǎn)的一線用藥，但聯(lián)合用藥已經(jīng)成為了大勢所趨。但仍然有不少讀者朋友問到這樣一個(gè)問題——
對于降脂藥物治療，需不需要先用他汀一段時(shí)間，根據(jù)血脂控制情況，再?zèng)Q定要不要聯(lián)用其他的降脂藥？
對于這種不愿意吃更多藥，擔(dān)心長期用藥安全性的心情，完全可以理解，但到底是一開始就聯(lián)合用藥，還是先只吃他汀的問題，目前臨床上還存在一定的爭議。一項(xiàng)近日發(fā)表在 Mayo clinic proceedings （梅奧診所學(xué)報(bào)）上的新研究，或許可以給我們一定的啟示。
在這項(xiàng)3月23日新發(fā)表的薈萃分析研究中，共納入了14項(xiàng)研究中的108353名參與者，這些參與者要么有罹患心臟病或腦中風(fēng)極高危風(fēng)險(xiǎn)，要么已經(jīng)是經(jīng)歷過心?；蛑酗L(fēng)等心腦血管事件。
研究結(jié)果表明，高劑量的他汀聯(lián)合依折麥布，相比單獨(dú)服用他汀來說，能夠顯著降低聯(lián)合用藥者的血脂水平。從基線水平開始測量，聯(lián)合用藥者的低密度脂蛋白膽固醇水平，比單獨(dú)使用高劑量他汀的人群，多降低了0.34mmol/L，而實(shí)現(xiàn)低密度脂蛋白達(dá)標(biāo)（降到1.8mmol/L以下）的幾率，比單獨(dú)吃他汀提升了85%。
能夠顯著降低用藥者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)和心腦血管事件發(fā)生率。就具體數(shù)據(jù)而言，他汀+依折麥布的組合用藥，相比單獨(dú)使用高劑量他汀，全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了19%，心血管事件死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了18%，重大心血管事件的發(fā)生率降低了18%，腦中風(fēng)的發(fā)生率降低了17%。
雖然這個(gè)降幅看起來并不大，但需要注意到的是，這個(gè)獲益是在已經(jīng)服用高劑量他汀獲益的基礎(chǔ)上的額外增加，從這一點(diǎn)來看，這個(gè)近20%的臨床獲益，已經(jīng)是非常高了。
該研究的第一作者，來自約翰霍普金斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Banach教授指出，在通過直接比較相關(guān)研究中使用的不同治療方案的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析中，這些研究結(jié)果更加突出，如果用新的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析方法進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，比起單獨(dú)使用他汀，他汀+依折麥布的組合用藥，將患者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)降低了49%，主要不良心血管事件的發(fā)生率降低了39%！
在用藥安全性方面，薈萃分析數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合用藥與單獨(dú)使用高劑量他汀，其不良事件的發(fā)生率，以及治療中斷率均相當(dāng)，根據(jù)網(wǎng)絡(luò)薈萃分析結(jié)果，使用中高劑量他汀+依折麥布的患者，比單獨(dú)使用高劑量他汀的停藥幾率降低了44%，相信這種結(jié)果可能與減低他汀劑量帶來的用藥不良反應(yīng)發(fā)生率降低有關(guān)。
總的來說，在這項(xiàng)研究中，表明了他汀+依折麥布的組合用藥，比起單獨(dú)使用高劑量他汀，在增強(qiáng)降脂效果，降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)以及心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)等方面，都體現(xiàn)出了顯著的優(yōu)勢，研究者認(rèn)為，對于心血管疾病極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者，無需單獨(dú)使用他汀兩個(gè)月后，再評估是否需要加用依折麥布，而是應(yīng)該立即采用聯(lián)合用藥方案，能夠顯著減少心血管疾病和全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
同時(shí)研究者還建議，應(yīng)當(dāng)將他汀+依折麥布的療法作為降脂藥物治療，預(yù)防心血管疾病的“黃金標(biāo)準(zhǔn)治療方案”，并納入相關(guān)的指南文件中。
介紹完研究的相關(guān)內(nèi)容，來談點(diǎn)個(gè)人看法。
他汀+依折麥布的組合，其實(shí)是老生常談了，他汀作為降低膽固醇的基礎(chǔ)用藥，通過抑制肝臟膽固醇合成發(fā)揮降血脂，抗炎等多重心血管健康保護(hù)作用，而依折麥布則屬于膽固醇吸收抑制劑，通過作用于腸道，抑制膽固醇的吸收發(fā)揮降脂療效。
他汀聯(lián)合依折麥布的用藥方式，能夠在他汀用藥的基礎(chǔ)上，使低密度脂蛋白膽固醇下降15%~18%左右，比起單獨(dú)將他汀的劑量加倍帶來的降脂效果（大約6%）要更強(qiáng)。
但降脂效果好，并不代表心血管保護(hù)作用就強(qiáng)，舉個(gè)例子，高劑量的煙酸（維生素B3），具有很強(qiáng)的降低甘油三酯作用，同時(shí)也能降低低密度脂蛋白膽固醇，但多年的臨床實(shí)踐表明，該藥物雖然能夠降脂，卻無法帶來心血管風(fēng)險(xiǎn)的降低，現(xiàn)在已經(jīng)逐漸被相關(guān)指南不再推薦用于降脂和心血管疾病的預(yù)防。
這次發(fā)表的新研究中，不但證明了他汀聯(lián)合依折麥布，能夠在他汀基礎(chǔ)上，進(jìn)一步增強(qiáng)降脂效果，大幅提高血脂控制達(dá)標(biāo)率，更重要的是，這項(xiàng)研究再次證明了，依折麥布與他汀一樣，同樣有顯著的心血管疾病預(yù)防作用，他汀+依折麥布，帶來了降低全因死亡風(fēng)險(xiǎn)以及心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的協(xié)同作用，應(yīng)該作為口服降脂藥物治療的“黃金組合”。
對于我們中國人來說，對他汀藥物的作用更敏感，使用高劑量他汀出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)比歐美人群更高，因此，比起研究中推薦的高劑量他汀+依折麥布的組合，我們中國人更適合中低劑量他汀+依折麥布的組合，這樣的組合不但能夠提升降脂效果，減少心血管健康問題的發(fā)生率，還能夠提高用藥安全性，降低服藥中斷的發(fā)生率。
希望這篇文章能夠讓大家對他汀聯(lián)合依折麥布用藥帶來的健康獲益能夠有一個(gè)新的認(rèn)識(shí)，也希望大家能夠積極轉(zhuǎn)發(fā)分享，讓更多人看到靠譜的健康科普知識(shí)。
參考文獻(xiàn)
Banach, Maciej et al. Impact of Lipid-Lowering Combination Therapy With Statins and Ezetimibe vs Statin Monotherapy on the Reduction of Cardiovascular Outcomes: A Meta-analysis. Mayo Clinic Proceedings, Volume 0, Issue 0.
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