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PCI術(shù)后，雙抗治療該用多久？
整理：暗生崎樂
2025年3月29日-31日，美國心臟病學(xué)會年會（ACC 2025）在美國芝加哥舉行。在本次大會上，韓國首爾國立大學(xué)醫(yī)院心血管中心的Hyo-Soo Kim教授發(fā)表了關(guān)于“基于出血評分的經(jīng)皮冠狀動脈支架植入術(shù)（PCI）后雙重抗血小板治療時長個體化管理”的報告，介紹了其主持的HOST-BR隨機對照研究（RCT）的結(jié)果。
Hyo-Soo Kim教授通過對高出血風(fēng)險（HBR）和低出血風(fēng)險（LBR）患者進行分層隨機化，揭示了雙重抗血小板治療（DAPT）時長對出血風(fēng)險與缺血事件的影響，為臨床治療策略的優(yōu)化提供了重要的科學(xué)依據(jù)，獲得了與會專家的廣泛關(guān)注和討論。本文將詳細整理Hyo-Soo Kim教授報告中的關(guān)鍵觀點，幫助讀者深入理解。
圖1 Hyo-Soo Kim教授講課
DAPT時長選擇：如何平衡血栓風(fēng)險與出血風(fēng)險？
目前，DAPT已成為急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者在接受藥物洗脫支架（DES）治療后的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，能夠有效降低支架血栓形成和缺血事件的風(fēng)險。然而，DAPT也伴隨有出血風(fēng)險，因此其治療持續(xù)時間的選擇需要根據(jù)患者的個體情況進行權(quán)衡。
目前的治療指南建議根據(jù)患者的出血風(fēng)險來確定DAPT的持續(xù)時間，其中LBR患者可考慮使用較長時間的DAPT（3-12個月），而HBR患者則應(yīng)考慮使用較短時長的DAPT（1-3個月）。雖然現(xiàn)有共識認(rèn)為，較短時長的DAPT可能在減少出血風(fēng)險方面略優(yōu)于較長時長的治療，但目前缺乏基于“ARC-HBR評分”的證據(jù)來明確最佳的治療時長，而且也難以確定缺血風(fēng)險與出血風(fēng)險達到動態(tài)平衡的具體時間窗口（圖2）[1]。
圖2 ARC-HBR評分
HOST-BR RCT：不同DAPT時長對不同出血風(fēng)險患者，影響
該研究是一項隨機分層對比研究，旨在評估不同DAPT時長對HBR和LBR患者在冠狀動脈支架植入術(shù)后臨床效果的影響。
研究共納入來自53個中心的4897名符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者，根據(jù)出血風(fēng)險將其分為HBR組和LBR組（圖3）。在HBR組中，1598名患者隨機分配至1個月DAPT治療組（N=798）或3個月DAPT治療組（N=800）；在LBR組中，3299名患者則隨機分配至3個月DAPT治療組（N=1649）或12個月 DAPT治療組（N=1650）。
圖3 研究設(shè)計
為確保研究的統(tǒng)計學(xué)效力，HBR組至少納入1600名患者，LBR組至少納入3300名患者。最終，在HBR組中，790名患者（99%）完成1個月DAPT治療組的隨訪，788名患者（98.5%）完成3個月DAPT治療組的隨訪。在LBR組中，1625（98.5%）名患者完成3個月DAPT治療組的隨訪，1639名患者（99.3%）完成12個月DAPT治療組的隨訪。所有完成隨訪的患者均根據(jù)其治療方案進行分類，隨后進行意向性治療分析和符合方案分析（圖4）。
圖4 患者分組和隨機化過程
研究的主要終點包括：凈不良臨床事件（NACE，包括全因死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成、卒中和重大出血事件）；主要心腦血管不良事件（MACCE，包括心血管死亡、心肌梗死、支架內(nèi)血栓形成和缺血性卒中）；以及12個月的出血學(xué)術(shù)研究會（BARC）2、3或5型出血事件。
研究結(jié)果——出血風(fēng)險分層破解雙抗療程困局
研究人群基線特征
HBR組患者的平均年齡為73.8±10.1歲，其中女性占33.5%，穩(wěn)定型冠心病患者占40.6%。主要臨床危險因素包括高血壓（78.3%）、糖尿?。?3.2%）、慢性腎臟?。?1.4%）、既往PCI術(shù)（20.5%）以及卒中史（15.5%）等。89.7%的患者出院用藥為阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷，17.2%的患者使用口服抗凝藥。相比之下，LBR組患者平均年齡較低（63.2±9.9歲），女性比例（20.9%）及穩(wěn)定型冠心病占比（37.2%）亦顯著低于HBR組，且合并癥負(fù)擔(dān)整體較輕。
臨床終點分析
在HBR組中（圖5，1個月DAPT組1年NACE事件發(fā)生率為18.4%，3個月DAPT組的為14.0%，絕對風(fēng)險差（ARD）為4.4%（95% CI 1.33-7.46）。盡管差異具有統(tǒng)計學(xué)顯著性（P=0.022），但非劣效性檢驗未達到顯著性閾值（P=0.818），提示1個月療程未能證明非劣效性。此外，1個月DAPT組的MACCE事件發(fā)生率顯著高于3個月組（9.8% vs. 5.8%，P=0.004），而兩組出血事件發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異（13.8% vs. 15.8%，P=0.232）。
圖5 HBR組的1年NACE事件比較
在LBR組中（圖6、7），3個月DAPT組NACE發(fā)生率為2.9%，12個月DAPT組為4.4%，非劣效性檢驗顯示P<0.001，支持3個月方案非劣效于12個月標(biāo)準(zhǔn)療程。兩組MACCE發(fā)生率相近（3個月DAPT組2.2% vs. 12個月DAPT組2.3%，P=0.95），但3個月DAPT組的出血風(fēng)險顯著低于12個月組（7.4% vs. 11.7%，P<0.001），提示縮短療程可顯著改善安全性結(jié)局。
圖6 LBR組的1年NACE事件比較
圖7 LBR組的1年出血事件比較
研究局限性
本研究為開放標(biāo)簽研究，所有臨床事件由獨立委員會評估，但治療分組非盲可能產(chǎn)生偏倚。P2Y12抑制劑的選擇由醫(yī)生決定，且以氯吡格雷為主。盡管有研究表明東亞地區(qū)，氯吡格雷優(yōu)于替格瑞洛，但不同地區(qū)的臨床實踐可能存在差異。研究結(jié)果可能無法推廣到所有種族群體，尤其是東亞人群和西方人群之間的治療差異尚未明確。
3個月DAPT：或成最佳治療方案？
綜上所述，在HBR患者中，1個月DAPT未能證明在減少NACE和MACCE方面與3個月DAPT具有非劣效性，并且在減少出血方面未顯示出明顯優(yōu)勢；而在LBR患者中，3個月DAPT顯著降低了出血事件的發(fā)生，同時并未增加NACE或MACCE的發(fā)生率?？傮w而言，3個月DAPT能夠更好地平衡血栓風(fēng)險和出血風(fēng)險，可能是PCI后DAPT治療的最佳時長。
參考文獻：
[1] P Urban, et al. Circulation. 2019;140(3):240-261
責(zé)任編輯：銀子
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