據(jù)@中國醫(yī)療保障消息
國家醫(yī)保局計(jì)劃本月開始
啟動(dòng)本年度醫(yī)?；痫w行檢查
采用“四不兩直”方式
即不發(fā)通知、不打招呼
不聽匯報(bào)、不用陪同接待
直奔基層、直插現(xiàn)場(chǎng)
徹底打破傳統(tǒng)檢查中可能存在的
“通風(fēng)報(bào)信”“表面整改”等問題
一批醫(yī)院在夜間被突擊檢查
在飛行檢查開始前
多地醫(yī)保監(jiān)管部門掀起了一場(chǎng)
“夜查專項(xiàng)行動(dòng)”
今年1月11日，國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于開展2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作的通知》，標(biāo)志在全國范圍2025年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹱圆樽约m工作正式啟動(dòng)。
這也是國家醫(yī)保局繼2024年首次在全國范圍組織開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾工作后，第二年開展這項(xiàng)工作。而定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自查自糾，也從心血管內(nèi)科、骨科、血液透析、康復(fù)、醫(yī)學(xué)影像、臨床檢驗(yàn)等6個(gè)領(lǐng)域，擴(kuò)大到腫瘤、麻醉、重癥醫(yī)學(xué)。自查自糾的主體也從定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)擴(kuò)充至定點(diǎn)零售藥店。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，近1個(gè)月以來，已有河南省鄭州市醫(yī)保局管城分局、甘肅省隴南市徽縣醫(yī)保局、湖南省懷化市新晃縣醫(yī)保局等，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)突擊夜查。另有多地醫(yī)院正開展醫(yī)?；鹱圆樽约m工作。
3月27日，浙江省臨海市醫(yī)保局采取“四不兩直”的檢查方式，對(duì)市域內(nèi)5家二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展突擊夜查專項(xiàng)行動(dòng)。
圖源@臨海醫(yī)保工會(huì)
4個(gè)檢查組通過調(diào)取住院患者在院病歷、查閱治療及護(hù)理記錄、隨訪同病房患者、問詢醫(yī)務(wù)人員等方式，重點(diǎn)檢查是否存在掛床住院、誘導(dǎo)住院、冒名住院、低標(biāo)入院等違法違規(guī)行為，共核查住院病人1100余人。
值得關(guān)注的是，為了激發(fā)機(jī)構(gòu)主動(dòng)整改意愿，國家醫(yī)保局明確“自查從寬、被查從嚴(yán)”原則，對(duì)在2025年3月底前，主動(dòng)退回違規(guī)資金的機(jī)構(gòu)，依法從輕或免予行政處罰；而對(duì)隱瞞問題、拒不整改的機(jī)構(gòu)則從嚴(yán)處理。
除此之外，國家醫(yī)保局明確表示，此輪自查自糾將加強(qiáng)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)的信息共享與協(xié)同，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍了事或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，一經(jīng)查實(shí)，將依法依規(guī)從重處理。
4月起，全國飛檢正式啟動(dòng)
作為醫(yī)保基金監(jiān)管的“利劍”
飛行檢查分為?年度例行檢查?
和?專項(xiàng)線索核查?兩類
據(jù)《中國醫(yī)療保障基金監(jiān)督管理發(fā)展報(bào)告（2023～2024）》顯示，2024年1月至9月，全國各級(jí)醫(yī)保部門累計(jì)追回醫(yī)?；?60.6億元，同比增長(zhǎng)38.7%；全年飛行檢查覆蓋所有省份，檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)超500家，數(shù)量超過此前五年總和，監(jiān)管強(qiáng)度顯著提升。
醫(yī)?；痫w行檢查下一步監(jiān)管的重點(diǎn)在哪？
此前，國家醫(yī)保局基金監(jiān)管司副司長(zhǎng)謝章澍曾表示，下一步，國家醫(yī)保局將進(jìn)一步擴(kuò)大飛行檢查的覆蓋范圍，重點(diǎn)增加欺詐騙保高風(fēng)險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的檢查數(shù)量，并明確“四個(gè)必查”原則：
基金出現(xiàn)赤字必查
拖欠醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算資金的必查
藥品追溯碼掃碼工作進(jìn)展緩慢的必查
當(dāng)?shù)貦z查力度不到位的必查
專家介紹，在近年來的飛檢中，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹬饕袔追N情形：
一是重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)、分解項(xiàng)目收費(fèi)，約占所有違法違規(guī)使用醫(yī)保基金問題的36%。
二是串換藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施，約占17%。
三是違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查，提供其他不必要的醫(yī)藥服務(wù)，約占14%。
四是將不屬于醫(yī)保基金支付范圍的醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算，約占14%。
此外，過往飛檢中的部分突出現(xiàn)象還包括分解住院、掛床住院，處方、病歷、費(fèi)用明細(xì)、藥品等出入庫記錄資料有問題等；少數(shù)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在虛假診療、虛假購藥等問題。
去年，國家飛檢首次開展了“回頭看”行動(dòng)，避免已經(jīng)查過的機(jī)構(gòu)認(rèn)為幾年內(nèi)不會(huì)再查。
據(jù)悉，今年的醫(yī)?；鸨O(jiān)管將進(jìn)一步趨嚴(yán)，對(duì)自查自糾不認(rèn)真、敷衍塞責(zé)，或隱瞞不報(bào)、弄虛作假的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，國家醫(yī)保局將予以從重處理、公開曝光。
值得注意的是，自1月1日起，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)工作人員“駕照式”計(jì)分全面落地，醫(yī)保監(jiān)管對(duì)象延伸至醫(yī)務(wù)人員個(gè)人。專家提醒，當(dāng)積分達(dá)到一定分值，會(huì)暫?；蚪K止相關(guān)責(zé)任人員的醫(yī)保支付資格和費(fèi)用結(jié)算。
未來，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)將被進(jìn)一步監(jiān)管，以保證醫(yī)保基金的合理有效使用。
轉(zhuǎn)發(fā)周知
來源：醫(yī)學(xué)界、臨海醫(yī)保工會(huì)、中國醫(yī)療保障、江南晚報(bào)等
編輯：大春 責(zé)編：肖肖 編審：李鐵錘
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