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你真的了解卒中后中樞性疼痛嗎？

隨著人口老齡化的加劇，近年來我國(guó)腦卒中的發(fā)病率逐年上升，據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國(guó)卒中現(xiàn)患病人數(shù)高居世界首位[1]。在卒中急性期過后，除遺留運(yùn)動(dòng)缺陷外，還有一部分患者出現(xiàn)與缺血性或出血性卒中病灶有關(guān)的軀體疼痛或感覺異常，即卒中后中樞性疼痛（central post-stroke pain，CPSP）[2]，長(zhǎng)期罹患CPSP可影響患者的睡眠、情緒及社交能力，因此對(duì)CPSP開啟早期診斷并及時(shí)治療，有助于改善卒中患者的生活質(zhì)量。

嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，卒中后中樞性疼痛不容小覷

據(jù)全球疾病負(fù)擔(dān)（GBD）的研究結(jié)果，2019年我國(guó)新發(fā)卒中394萬(wàn)例，卒中現(xiàn)患病人數(shù)達(dá)2876萬(wàn)例，我國(guó)正面臨著全球最大的卒中挑戰(zhàn)，并且在1990-2019年期間，缺血性卒中的年齡標(biāo)化發(fā)病率增加了34.7%[3]。在卒中急性期和慢性期，患者可出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、認(rèn)知、言語(yǔ)等多種功能障礙，作為卒中后難治后遺癥之一，CPSP在卒中患者中發(fā)生率較高，其匯總患病率為11%[4]，其患病率與卒中病灶所在位置有關(guān)，報(bào)道顯示CPSP的丘腦損傷發(fā)生率占50%，延髓為24%，腦橋?yàn)?2%，皮質(zhì)為4%～5%[5]，不同損傷部位對(duì)應(yīng)的CPSP發(fā)生時(shí)間存在差異，大多數(shù)發(fā)生在卒中后3~6個(gè)月期間[6]：

表1 卒中后CPSP發(fā)生時(shí)間[6]

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可以看到，丘腦病變與CPSP的發(fā)生密切相關(guān)。丘腦是疼痛傳導(dǎo)的中繼站，1906年Dejerine和Roussy提出“丘腦綜合征”，描述了歸因于丘腦損傷的中樞性神經(jīng)病理性疼痛，但后續(xù)觀察到CPSP還可發(fā)生于丘腦以外的中樞神經(jīng)系統(tǒng)血管性病變。隨著MRI在神經(jīng)系統(tǒng)疾病中的廣泛應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)只要是脊髓丘腦通路中的任何部位或皮質(zhì)投射纖維上出現(xiàn)病灶，中樞抑制功能減弱，這種慢性疼痛綜合征就有可能發(fā)生，有研究還發(fā)現(xiàn)腦部病變的部位不同，疼痛的性質(zhì)也不同，比如燒灼痛在腦橋、延髓梗死的患者中較丘腦梗死者更多見[7]，而并非所有的丘腦病變患者都會(huì)出現(xiàn)疼痛。這些均提示CPSP的發(fā)病機(jī)制可能較為復(fù)雜。

目前關(guān)于CPSP的發(fā)病機(jī)制尚不明確，除疼痛信號(hào)傳導(dǎo)通路功能障礙外，還包括中樞脫抑制和中樞敏化，以及近年來備受關(guān)注的神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞機(jī)制和疼痛網(wǎng)絡(luò)重塑[8]（表2）。

表2 CPSP的發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展[8]

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CPSP可影響患者的睡眠、情緒及社交能力，從而嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[8]，隨著對(duì)疾病發(fā)病機(jī)制的深入研究，未來有望開發(fā)出更具針對(duì)性、更高效的治療藥物及干預(yù)方案，這一前景令人期待。與其他類型神經(jīng)病理性疼痛一樣，早診早治對(duì)于改善CPSP患者預(yù)后非常關(guān)鍵[2]。

卒中后中樞性疼痛診斷時(shí)易混淆？抓住臨床特點(diǎn)是關(guān)鍵

現(xiàn)在對(duì)于CPSP 的診斷還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，診斷時(shí)主要依靠詳細(xì)的病史詢問、全面細(xì)致的體格檢查和相關(guān)的輔助檢查，特別是感覺系統(tǒng)檢查，Klit H等人在2009年推薦過CPSP的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下[9]：

①排除其他可能的疼痛原因；

②疼痛位于與病灶吻合的受累軀體部位；

③有卒中病史，且疼痛發(fā)生于卒中發(fā)病時(shí)或發(fā)病后；

④臨床體格檢查發(fā)現(xiàn)與病灶相符的感覺障礙體征；

⑤神經(jīng)影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)相應(yīng)的血管性病灶。

符合前3項(xiàng)為“可能的CPSP”；符合前3項(xiàng)及④或⑤項(xiàng)其中之一，為“擬診的CPSP”；5項(xiàng)均符合為“確診的CPSP”。

CPSP的診斷挑戰(zhàn)主要源于其臨床表現(xiàn)的多樣性、影像學(xué)檢查的局限性以及感覺測(cè)試的主觀性、其他疼痛類型的鑒別困難等因素。研究發(fā)現(xiàn)，CPSP患者疼痛既可以自發(fā)出現(xiàn)，也可因情緒緊張、受涼、驟熱或勞累等誘發(fā)?；颊咛弁床课怀Ｎ挥谧渲胁≡畹膶?duì)側(cè)肢體、面部或軀干，患者也可能出現(xiàn)同側(cè)偏身疼痛，但疼痛癥狀輕于對(duì)側(cè)[2]，疼痛性質(zhì)可呈燒灼樣、針刺樣、閃電樣、壓榨樣、冰凍樣、撕裂樣?；颊咛弁床课慌c性質(zhì)常與卒中部位有關(guān)。若病變位于延髓外側(cè)，疼痛可涉及面部的一側(cè)、病灶側(cè)軀體或四肢，眶周痛也較常見。如為丘腦病變，疼痛常發(fā)生于病灶對(duì)側(cè)，多位于肢體遠(yuǎn)端，上下肢疼痛強(qiáng)度基本相同，性質(zhì)難以形容，痛覺過敏較為常見。除疼痛外，CPSP患者還可伴有軀體感覺異常，對(duì)機(jī)械壓力和冷刺激的感覺過敏現(xiàn)象較常見，高達(dá)90%[7]。CPSP臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性增加了這一疾病的診斷難度。

此外，約1/3的卒中患者存在溝通困難，如表達(dá)/接收性語(yǔ)言障礙、全面性失語(yǔ)或并發(fā)性癡呆，導(dǎo)致其疼痛難以準(zhǔn)確評(píng)估[8]。而且由于CPSP在卒中后的發(fā)生時(shí)間不定，神經(jīng)影像學(xué)在識(shí)別與疼痛部位對(duì)應(yīng)的病灶方面可能存在延遲，而在臨床上對(duì)患者進(jìn)行感覺測(cè)試時(shí)還可能存在一定主觀性，這些均增加了CPSP的診斷難度。

CPSP的另一診斷難點(diǎn)，在于確診前還需要排除其他可能導(dǎo)致疼痛癥狀的病因，包括多發(fā)性硬化、脊髓空洞癥、轉(zhuǎn)換障礙、頸椎間盤突出等中樞病因以及傷害性疼痛或周圍神經(jīng)性疼痛等原因。綜上可知，CPSP明確診斷比較困難，在診斷過程中，需要仔細(xì)詢問病史，并結(jié)合量表、感覺測(cè)試及神經(jīng)影像學(xué)結(jié)果，分析疼痛特點(diǎn)，避免誤診、漏診。

表3 需與CPSP鑒別的其他中樞性神經(jīng)病理性疼痛[2]

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“關(guān)口前移，早期干預(yù)”，及早開啟卒中后中樞性疼痛的“減痛之路”

神經(jīng)病理性疼痛可分為外周神經(jīng)病理性疼痛和中樞神經(jīng)病理性疼痛，CPSP即中樞神經(jīng)病理性疼痛中的一種，與其他類型神經(jīng)病理性疼痛一樣，CPSP也可遵循“關(guān)口前移、早期干預(yù)、預(yù)防敏化、防治慢痛”的治療原則，一般首選藥物治療，適時(shí)進(jìn)行或結(jié)合物理治療和微創(chuàng)介入治療[2]。

在藥物治療方面，需要明確的是，非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥物對(duì)CPSP并不適用，其一線治療藥物包括加巴噴丁、度洛西汀及三環(huán)類抗抑郁藥物[2]。加巴噴丁和普瑞巴林等鈣離子通道阻斷劑可通過降低神經(jīng)興奮性達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，接受加巴噴丁600 mg/d治療1個(gè)月后，CPSP患者的NRS疼痛評(píng)分從5.9 ± 2.51降低至4.7 ± 3.01分（95% CI：0.442-1.962，

P

度洛西汀等選擇性5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、三環(huán)類抗抑郁藥物（TCA）主要通過抑制去甲腎上腺素及5-羥色胺的再攝取而達(dá)到止痛作用，有研究對(duì)15例CPSP患者給予阿米替林 75 mg qd治療4 周，其中10例治療2～4周后有效，但TCA使用過程中可能會(huì)出現(xiàn)口干、便秘、尿潴留和心臟副作用（如體位性低血壓和心律失常）等不良反應(yīng)，因此，老年患者應(yīng)用TCA時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面監(jiān)測(cè)[7,8]。

目前國(guó)外已公布新藥在中樞神經(jīng)病理性疼痛中的3期臨床研究結(jié)果，期待新療法在未來能為CPSP患者帶來更精準(zhǔn)、長(zhǎng)效的疼痛緩解，同時(shí)減少傳統(tǒng)藥物的副作用負(fù)擔(dān)。此外，對(duì)于藥物治療難以緩解的CPSP患者，還可采用侵入性或非侵入性治療方式，包括重復(fù)性經(jīng)顱磁刺激（rTMS）、運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)電刺激（MCS）、經(jīng)顱直流電刺激（tDCS）、深部腦刺激（DBS）、背根神經(jīng)節(jié)電刺激（DRGS）、針灸、電針等[2]。

結(jié)語(yǔ)

CPSP在卒中患者中 發(fā)生率較高 ，可對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。 隨著對(duì)CPSP研究的深入，其發(fā)病 機(jī)制 、診斷及治療均取得不同程度的進(jìn)展 ，對(duì) CPSP 患者進(jìn)行 早期診斷和及時(shí)治療， 對(duì)于有效緩解疼痛癥狀、顯著改善患者的整體預(yù)后和生活質(zhì)量至關(guān)重要。

專家簡(jiǎn)介

樊東升 教授

• 北京大學(xué)第三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科主任，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部神經(jīng)病學(xué)系主任

• 神經(jīng)退行性疾病生物標(biāo)志物研究及轉(zhuǎn)化北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室主任

• 國(guó)家衛(wèi)健委神經(jīng)科學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室副主任及學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任

• 神經(jīng)科學(xué)教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室學(xué)術(shù)委員會(huì)副主任

• 國(guó)家神經(jīng)系統(tǒng)疾病醫(yī)療質(zhì)量控制中心運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病醫(yī)療質(zhì)量工作組組長(zhǎng)

• 中國(guó)殘疾人康復(fù)協(xié)會(huì)罕見病康復(fù)專業(yè)委員會(huì)主任委員

• 《中華腦血管病雜志（電子版）》總編

• 曾獲教育部科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、自然科學(xué)二等獎(jiǎng)等。發(fā)表論文600余篇，H指數(shù)46；被引8869次；其中SCI論文總影響因子1004.7。是第八屆國(guó)家衛(wèi)健委突貢專家（2017），榮獲第四屆“國(guó)之名醫(yī)?卓越建樹獎(jiǎng)”（2020）、第六屆“榮耀醫(yī)者?人文情懷獎(jiǎng)”（2021），2022年當(dāng)選美國(guó)科學(xué)家榮譽(yù)學(xué)會(huì)（Sigma Xi）會(huì)員（full member）

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CN-20250402-00004

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