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KEY POINTS:
1.腦動脈瘤的幾種治療模式：從單純?nèi)λǖ街Ъ茌o助到密網(wǎng)支架到覆膜支架！
2.從腦動脈瘤治療中我們能獲取哪些能用于內(nèi)臟動脈瘤的經(jīng)驗？包括路徑嚴重迂曲如何解決， 巨大 瘤腔超選流出道困難，反角度超選的技巧？
3.內(nèi)臟動脈瘤的自然病史如何？什么樣的內(nèi)臟動脈瘤需要積極治療？一定要栓塞到腦動脈治療的那種標準嗎？栓塞后的物質(zhì)是否安全，是否會從黏膜內(nèi)移位至腸腔的并發(fā)癥？鈣化的內(nèi)臟動脈瘤要不要治療，會不會破裂？支架輔助彈簧圈栓塞脾動脈瘤是否必要？
動脈瘤就是血管壁薄弱處，被血流沖擊形成的鼓包，薄弱的原因因為血流沖擊，局部炎癥，先天性發(fā)育等因素，一般根據(jù)血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)來決定是否治療。從治療難度來分，可以分為側(cè)壁動脈瘤，分叉部動脈瘤（Bifurcation），或者從動脈瘤頸處發(fā)出重要小分支--邊支動脈瘤（branch）等幾種形態(tài)。
豎起來看就是基底尖動脈瘤；橫倒看就是大腦中動脈瘤，腎動脈分叉部動脈瘤；斜著看就是前交通動脈瘤
囊狀動脈瘤的治療模式在腦動脈瘤里是最完備的，因為腦動脈瘤的血管內(nèi)治療要求最高，除個別特殊部位可以閉塞載瘤動脈之外，通暢情況下必須保障載瘤動脈的通暢。
窄頸的單純彈簧圈栓塞，強調(diào)瘤頸處彈簧圈分布致密，避免復(fù)發(fā)
彈簧圈較軟，致密栓塞體積比不過30%,在分叉部血流沖擊下，可能出現(xiàn)彈簧圈被壓縮，導(dǎo)致動脈瘤復(fù)發(fā)。
以下顯示動脈瘤血流動力學(xué)情況和破裂
對于瘤頸較寬的動脈瘤，圈在瘤體內(nèi)停不住，容易從瘤體內(nèi)脫出，可以用球囊輔助或者支架輔助技術(shù)。
球囊輔助要打起來，泄球囊，反復(fù)，比較繁瑣。支架輔助用的更多。
破裂急性期用支架需要抗血小板，所以一般急性破裂期多選擇單純?nèi)λㄈ?，避免術(shù)后雙抗，可能再出血的進退維谷的尷尬。
近期一篇文章顯示破裂腦動脈瘤急性期使用atlas支架輔助不增加再出血和腦梗塞幾率。
單純?nèi)λㄈ?，管理更單純，先止血救命，二期致密栓塞也是可以的?/p>
支架種類繁多。有編織的，有雕刻的，有孔大的，有孔密的。
有利用開環(huán)的支架金屬絲在拐彎處彈出的“穹隆”技術(shù)
也有利用編織支架的可拉伸性，推擠形成的“燈籠技術(shù)”或者叫“酒桶技術(shù)”
不同支架的網(wǎng)孔大小和制作工藝區(qū)別
支架輔助栓塞可以很好的治愈中小動脈瘤，但是對于大動脈瘤或巨大動脈瘤，這種治療方法有很高的復(fù)發(fā)率。
網(wǎng)比較密的支架，治愈率更好一些。同時在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，部分支撐力較強的支架，隨著時間的推移，將分叉部位的血管逐漸改變了方向，拉的更直，將原先直對著動脈瘤的血流改變了方向，減少了血流對分叉部動脈瘤的沖擊，更有利于動脈瘤的愈合。這就是血流導(dǎo)向理念的開始。
逐漸發(fā)展到了網(wǎng)絲更多，網(wǎng)孔更密的密網(wǎng)支架，血流導(dǎo)向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）。
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密網(wǎng)支架，將血流隔離，雖然仍然有孔隙，釋放之后部分血流仍然可以進入瘤腔，但是隨著時間的推移，瘤腔內(nèi)血流越來越慢，因為瘤腔是盲腔會逐漸形成血栓，達到治愈動脈瘤的目的，同時孔隙也避免了穿支細小血管的閉塞。
密網(wǎng)支架開始從大動脈瘤的治療，逐漸擴展到未破裂的中小動脈瘤上來，簡化了常規(guī)動脈瘤治療的步驟，降低了風險，提高了治愈率。大大降低了手術(shù)操作難度。
如果傳統(tǒng)栓塞技術(shù)是5顆星，密網(wǎng)支架的難度一般在2-3顆星左右。
密網(wǎng)繼續(xù)進化就變成了膜，覆膜支架。
國產(chǎn)的willis支架，由于輸送裝置比較硬，是球囊擴張支架，所以限制了其應(yīng)用，一般主要用于頸內(nèi)動脈顱外段的假性動脈瘤或者海綿竇瘺的治療，由于膜不是強力固定在支架上的，會隨著血流的沖擊變形，形成船帆樣鼓出，或者血管充盈后，支架貼壁不緊密，造成內(nèi)漏，需要再次球囊擴張使支架貼壁。
另一類特殊的血流導(dǎo)向裝置，或稱為瘤內(nèi)擾流裝置（Endosaccular flow disruption）則是通過植入動脈瘤腔內(nèi)發(fā)揮血流重構(gòu)作用，未對載瘤動脈產(chǎn)生影響。
和支架輔助相比，不用抗血小板治療的優(yōu)勢。填塞瘤體的同時，有保證了兩邊分支血管的通暢。但是對部位和血管條件有一定的要求，多用于分叉部位，如大腦中或者基底尖動脈瘤。
還有其他一些比較好玩的裝置，有的像蜈蚣腿似得，還有這種盤狀的。目前還不是主流。比較有創(chuàng)意的一些器械。
腦動脈瘤講完了，內(nèi)臟動脈瘤感覺沒什么特殊的，治療方式逃不出腦動脈瘤的治療模式。
有一個和腦動脈瘤不同的，比較特殊治療方法是直接穿刺注射血凝酶的或者經(jīng)皮穿刺直接栓塞。（見下圖）
主要是掌握治療的適應(yīng)癥，避免過度治療，又要防止高危破裂風險的病人出血破裂。
指南上寫的比較清楚的是妊娠的，胰腺炎的，腸系膜的破裂風險高是比較明確的，對于脾動脈瘤什么樣的容易破裂實際上還沒有更好的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，只是除了上述高風險之外，就是根據(jù)大小來治療（可以參看相關(guān)指南）。
動脈瘤有瘤壁鈣化的大于2cm的動脈瘤破裂風險如何？要不要治療？脾動脈瘤臨床破裂患者實際罕見，彈簧圈栓塞的話，要栓到什么程度？部分栓塞能不能降低破裂風險？費了時間金錢用支架輔助栓塞，對于內(nèi)臟動脈瘤是不是必要？還要吃雙抗藥物……都是值得思考的問題，目前證據(jù)還不能回答這些問題！還是按照指南來處理。
正好前幾天，胸科醫(yī)院王彬主任收治一個病人，鈣化的腹腔干/肝動脈瘤自發(fā)破裂出血的。證實了鈣化的動脈瘤也是可以自發(fā)性出血的。
蛋殼樣鈣化是保護因素。 將蛋殼外觀定義為外殼鈣化 >75% 的 SAA
解剖變異的脾動脈瘤
內(nèi)臟動脈瘤的治療模式完全可以按照腦動脈瘤來進行，內(nèi)臟動脈瘤最多的是脾動脈瘤，其次是腎動脈瘤，肝動脈瘤等，腸系膜上動脈還是以夾層更多見。
（上圖）介入失敗而轉(zhuǎn)到外科手術(shù)的
脾臟由于側(cè)枝血供豐富，對血管內(nèi)治療寬容度更大，且脾動脈瘤更多見于門靜脈高壓的人群，本身脾臟體積就比較大，直接閉塞脾動脈或者遠端脾動脈分支被栓塞一部分，多數(shù)也不會有什么嚴重并發(fā)癥。
脾動脈瘤 （SAA） 占所有內(nèi)臟動脈瘤的一半以上。 SAA 是僅次于腹主動脈和髂動脈瘤的第三大最常見的腹腔內(nèi)動脈瘤
在 SAA 病例中，80% 無癥狀，是在因其他原因進行放射干預(yù)期間偶然診斷的。 有癥狀病例最常見的癥狀是上腹痛和左上腹痛。一些病例還可能表現(xiàn)為一般胃腸道不適，如飽脹感、食欲不振、惡心或嘔吐。8,13
尺寸相對較大的動脈瘤可能在左上腹或上腹部檢測到搏動性腫塊。我們認為定義有癥狀 SAA 比例的研究并不準確。幾乎所有研究都引用了另一項研究給出了發(fā)病率。
此外，很少有人詳細研究動脈瘤尺寸與速率之間的關(guān)系。例如，對于 78 例直徑為 ≥5 cm 的巨大 SAA 病例，獲得了 71 例的表現(xiàn)數(shù)據(jù)，我們確定其中 70.4% 有癥狀，29.6% 是偶然診斷的。我們的研究結(jié)果與其他研究之間的差異表明，動脈瘤的尺寸與癥狀有關(guān)。
然而，這些研究中考慮的癥狀的異質(zhì)性限制了我們得出結(jié)論的能力。癥狀可能由 SAA 或基礎(chǔ)疾?。ɡ缫认傺祝┮?。
自發(fā)性 SAA 破裂、瘺管進入鄰近器官（胃、十二指腸、結(jié)腸）、SAA 和門靜脈之間的脾動靜脈瘺、腹膜后破裂和瘺管進入 Wirsung 導(dǎo)管是 SAA 最常見和危及生命的并發(fā)癥，其中自發(fā)性破裂是最危險的。
SAA 自發(fā)性破裂的風險為 2-10%，破裂后的死亡率為 10-40%。
相比之下，巨型 SAA 的破裂風險增加到 28%，隨后死亡率增加。16 孕婦自發(fā)性動脈瘤破裂的風險為 24%，孕產(chǎn)婦和胎兒死亡率分別為 70-75% 和 95%。1,13,7,16,26,69
幸運的是，放射學(xué)的最新進展和早期診斷已將破裂率降低到 3% 以下。假性動脈瘤的破裂風險顯著高于真動脈瘤 （37%），這與動脈瘤壁的組織病理學(xué)特征有關(guān)。12、16、69
自發(fā)性 SAA 破裂通常導(dǎo)致左上腹、上腹部或左肩突然疼痛（由于膈肌刺激），以及與低血容量性休克相關(guān)的血流動力學(xué)不穩(wěn)定。4,12
妊娠、有臨床癥狀的動脈瘤、直徑 ≥2 cm、直徑增加、影響門靜脈系統(tǒng)壓力的手術(shù)治療（例如門腔靜脈分流）、門靜脈高壓癥和肝移植是破裂的主要危險因素。28
在本研究的 78 例巨大 SAA 病例中，15 例 （19.2%） 患者在術(shù)前放射學(xué)檢查或術(shù)中探查時被診斷出腹膜內(nèi)或腹膜后破裂。破裂病例的平均動脈瘤尺寸為 100 ± 49.3 毫米，而未破裂病例的平均動脈瘤尺寸為 96.8 ± 45.2 毫米。此外，33.3% 的腹膜內(nèi)破裂患者死亡，其中一半以上為男性 （73.3%）。
這些結(jié)果表明動脈瘤尺寸與破裂風險之間存在緊密相關(guān)性。盡管以前的研究強調(diào)了懷孕和破裂風險之間的緊密相關(guān)性，并表明女性患者容易破裂，但我們的研究結(jié)果表明這應(yīng)該重新評估。
內(nèi)臟動脈瘤，特別是胃腸道動脈瘤，栓塞后，因為腸道蠕動，可能會產(chǎn)生栓塞物質(zhì)破裂到腸道的一些并發(fā)癥。包括液體膠從胃腸道黏膜脫出來。（看下圖彈簧圈穿破胃腸道至胃腔）
腎動脈瘤要求要高一些，因為腎內(nèi)動脈是終末動脈，栓塞后會損失部分腎單位，對于液體栓塞劑要慎重。
肝動脈等上消化道動脈側(cè)枝吻合豐富，三明治等栓塞方法沒問題，覆膜支架當然更好，可以隔離動脈瘤同時又保證載瘤動脈暢通，難度有時候主要是載瘤動脈的路徑問題，而不是栓塞本身問題。
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內(nèi)容來源：謝波介入
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◆崔偉醫(yī)生 個人簡介 ◆
介入小崔哥
崔偉醫(yī)學(xué)博士
廣東省人民醫(yī)院 微創(chuàng)介入科
擅長肺結(jié)節(jié)與肺癌、原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌、梗阻性黃疸（膽管癌、胰腺癌等）、胃癌、結(jié)直腸癌、血管瘤、子宮肌瘤等良惡性腫瘤的微創(chuàng)介入（灌注化療、栓塞、消融、粒子、支架、濾器、輸液港等）與綜合治療（化療、靶向、免疫等）
微信公眾號“介入小崔哥”創(chuàng)立人
火爆全網(wǎng)的“腫瘤思維導(dǎo)圖”主編
主持國家自然科學(xué)基金青年項目一項
榮獲2021、2022、2024年度“年度好大夫”稱號
CSCO“35 under 35”優(yōu)秀青年腫瘤醫(yī)生全國百強
“健康中國2030”肝癌介入科普行動專家顧問團成員
《經(jīng)皮膽道腔內(nèi)射頻消融治療惡性膽道梗阻中國專家共識》執(zhí)筆人
廣東省器官醫(yī)學(xué)與技術(shù)學(xué)會腫瘤精準醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會 常務(wù)委員
嶺南血管瘤血管畸形聯(lián)盟 常務(wù)理事
《中華介入放射學(xué)電子雜志》 通訊編委
榮獲廣東省醫(yī)學(xué)科技進步二等獎一項
曾多次受邀參加國內(nèi)外學(xué)術(shù)會議，在北美放射學(xué)年會（RSNA，專業(yè)領(lǐng)域top1）等會議進行口頭報告
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