近日，武漢市民臺女士（化名）因腦膜瘤術后雙目失明向保險公司申請理賠時遭遇糾紛。其購買的兩份中國人壽保險中，重大疾病險獲賠3萬元，但15萬元保額的防癌險遭拒賠，理由是“不符合條款”。
家屬質疑保險公司“增設放化療條件”不合理，目前已向法院提起訴訟。
圖為患腦膜瘤的臺女士
>>投保10年——
確診WHO2級腦膜瘤，
術后雙目失明保守治療
據(jù)臺女士提供的資料顯示，她于2014年通過中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司購買了份中國人壽的組合險，包括保額3萬元的重大疾病險及保額15萬元的防癌險，每年繳費數(shù)千元并持續(xù)至今。
2024年10月，臺女士被診斷為WHO2級腦膜瘤（注：WHO腦膜瘤分級中，1級為良性，2級屬交界性，3級為惡性），接受開顱手術后雙目失明。
中國人壽保險股份有限公司的保險單顯示，合同成立日期為2014年10月26日，其中“國壽防癌疾病保險”的“保險期間”為38年，每年標準保費為2898元，保額為150000元。由中國人壽保險股份有限公司（2014）發(fā)布的《國壽防癌疾病保險利益條款》中“下列疾病不在保障范圍內”一欄，無WHO2級腦膜瘤不予賠付的相關條款。
中國人壽保險股份有限公司的保險單
其中，釋義中注明，癌癥指采用中國保險行業(yè)協(xié)會制定的《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》中列明的惡性腫瘤的定義，指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體擴散轉移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關健康問題的國際統(tǒng)計分類》(ICD-10)的惡性腫瘤范疇。其中，未提及WHO2級（介于良性與惡性之間的交界性腫瘤）腫瘤的歸屬。
保險單規(guī)定的不適用范圍
醫(yī)療記錄顯示，臺女士的腫瘤已“侵犯腦實質”，病理診斷為“符合WHO2級”，術后臺女士選擇保守治療，未進行放化療。
>>理賠被拒——
申請理賠防癌險，
保險公司稱“放化療后可以理賠”
臺女士申請理賠后，保險公司賠付了重大疾病險3萬元，但拒絕防癌險15萬元賠付，稱“不符合惡性腫瘤條款”。其愛人表示，保險公司曾提出“需完成放化療才予賠付”，但家屬認為該要求超出合同約定。
“防癌險條款中并無放化療前提，且WHO2級腦膜瘤屬于低度惡性，2014年老版條款中沒有將WHO2級排除在外，應屬理賠范圍?！逼鋹廴藦娬{，2020年新版重疾險雖將交界性腫瘤排除，但臺女士保險合同簽訂于此前，應適用舊條款。
2025年1月4日，臺女士一家向中國人壽保險再次申請理賠，但于2025年1月6日被拒，拒賠原因為“你所申請的腦膜瘤，在國壽附加防癌兩全保險合同中未到達重疾賠付標準”。
隨后，臺女士一家又向銀保監(jiān)會反映此事，銀保監(jiān)會介入后，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司理賠員于2025年3月12日回電，但仍拒賠，通話錄音顯示，對于臺女士一家要求保險賠付的要求，理賠員稱“等病人開始放化療后，您重新報案，就可以正常理賠。”
“我愛人的病很嚴重，因病失明已失去生活自理能力，她的身體已經(jīng)不支持放化療了?！迸_女士愛人表示，對于中國人壽保險稱“放化療才能理賠”的要求感到難以理解。
>>律師說法——
對格式條款有爭議時，
保險公司應作出有利于被保險人的解釋
知名公益律師、陜西豐瑞律師事務所高級合伙人朱長江分析稱，本案的核心爭議在于臺女士所患的WHO2級腦膜瘤（交界性腫瘤）是否符合防癌險的賠付標準，以及保險公司增設“需完成放化療”的理賠條件是否合法合理。
朱長江表示，根據(jù)WHO分級，腦膜瘤1級為良性，3級為惡性，2級屬于交界性腫瘤（潛在惡性）。防癌險通常僅保障“惡性腫瘤”（即癌癥），而交界性腫瘤是否屬于保障范圍需依據(jù)合同條款對“惡性腫瘤”的定義。若條款未明確排除交界性腫瘤，根據(jù)《保險法》第31條，對格式條款有爭議時，應作出有利于被保險人的解釋，保險公司以“未達惡性腫瘤標準”拒賠可能缺乏直接依據(jù)。若條款以病理診斷為賠付標準，部分防癌險要求“組織病理學確診為惡性腫瘤”，而交界性腫瘤可能不符合此標準，能否賠付還需結合臺女士的具體病理報告進一步判斷。
他指出，臺女士的防癌險條款中若未明確要求“完成放化療”，則保險公司增設該條件涉嫌單方變更合同內容，違反《保險法》第16條規(guī)定的誠信原則。此外，臺女士術后身體已無法承受放化療，該要求顯失公平，可能被法院認定為無效。
他強調，若臺女士的保單未明確排除交界性腫瘤，且保險公司無法證明放化療為合同約定條件，則其拒賠行為可能被法院認定為不合理，臺女士有望通過訴訟獲得賠付。
>>起訴維權——
家屬已向法院提起訴訟，
業(yè)內人士提醒購買疾病險需做好“六注意”
4月22日晚7時許，中國人壽保險股份有限公司武漢市分公司向華商報大風新聞作出回應，臺女士親友已選擇法律途徑維權，保險公司也支持，“以照法院的判決為準?！北ｋU公司相關工作人員說。臺女士親友表示，目前訴訟材料已提交法院。
業(yè)內人士提醒，消費者購買疾病險時應重點關注條款對疾病定義、分級的約定，尤其是良惡性界限模糊的腫瘤類別。對于保險公司而言，此類糾紛亦反映出條款精細化與消費者告知義務的平衡難題。
該業(yè)內人士建議，民眾在購買保險前應做到以下幾點：
1.細讀條款，緊盯“疾病定義”。重點查看合同中“保障范圍”“免責條款”，尤其是癌癥、心腦血管等疾病的具體醫(yī)學標準如腫瘤分級、治療方式要求。警惕“需持續(xù)惡化”“必須接受某類治療”等隱性門檻，避免“確診即賠”的誤解。
2.優(yōu)先選擇“疾病定義鎖定”產(chǎn)品。投保時確認條款是否寫明“疾病定義以合同簽訂時為準”，防止保險公司后續(xù)單方修改標準。
3.警惕“動態(tài)條款”與模糊表述。若合同含“本公司保留調整疾病定義權利”等條款，需與保險公司書面確認關鍵定義，或補充約定爭議病種。
4.健康告知務必真實、完整，避免隱瞞病史或體檢異常，否則可能被拒賠。對不確定的健康問題，咨詢專業(yè)顧問后如實填寫。
5.留存證據(jù)，防患未然。保存投保時的宣傳資料、溝通記錄，重點截屏“承諾賠付”的內容；確診疾病后，及時固定病理報告、診療記錄等醫(yī)學證據(jù)。
6.優(yōu)先選監(jiān)管評級高的公司。參考銀保監(jiān)會年度服務評級（A類最佳），降低因保險公司“惜賠”引發(fā)糾紛的風險。
華商報大風新聞記者 王煜鑫 編輯 李婧
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