最近有讀者朋友提出了這樣的一個(gè)問(wèn)題，覺(jué)得很有普遍性和探討的意義，這個(gè)問(wèn)題大概意思是——
幾年前因心血管狹窄放過(guò)支架，從此之后服用可定（瑞舒伐他?。?0mg加依折麥布10mg，但是血脂的低密度脂蛋白膽固醇水平一直保持在1.8到2.1mmol/L左右，這種情況應(yīng)該怎么辦？需要再加降脂藥嗎？
首先這位朋友的情況表述還是比較清晰的，心血管狹窄放支架，應(yīng)該是在沒(méi)有突發(fā)心梗的情況下，發(fā)現(xiàn)心血管重度狹窄，為了改善供血問(wèn)題而進(jìn)行的介入治療，這種情況，雖然沒(méi)有發(fā)作過(guò)心梗問(wèn)題，但也應(yīng)該屬于心血管疾病患者了，如果評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，這位朋友的情況，應(yīng)該屬于心血管疾病極高危的情況。
對(duì)于極高危風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，服用瑞舒伐他汀聯(lián)合依折麥布，嚴(yán)格控制血脂，是非常重要的心血管疾病預(yù)防措施，而低密度脂蛋白膽固醇的控制目標(biāo)，根據(jù)目前各大指南的推薦，至少應(yīng)該是以1.8mmol/L以下為達(dá)標(biāo)值，如果是近兩年發(fā)生過(guò)不少于2次動(dòng)脈粥樣硬化性心血管事件的患者，則屬于“超高?！憋L(fēng)險(xiǎn)，低密度脂蛋白膽固醇降低到1.4mmol/L以下才更安全。
對(duì)于這位讀者朋友的情況，雖然吃了降脂藥，但低密度脂蛋白長(zhǎng)期在1.8-2.1 mmol/L之間，雖然看似離1.8 mmol/L不遠(yuǎn)，但并未達(dá)到指南推薦的基本目標(biāo)，這可能也意味著其未來(lái)心血管事件的殘余風(fēng)險(xiǎn)仍然較高，對(duì)于這種情況，到底要不要進(jìn)一步加用藥物進(jìn)行干預(yù)呢？我們下面接著分析。
如果我們看這位朋友的用藥，是非常合理的降脂藥物組合，中等劑量的瑞舒伐他汀加依折麥布常規(guī)劑量的組合，可以說(shuō)是目前臨床口服降脂藥物應(yīng)該優(yōu)選的“黃金組合”。瑞舒伐他汀屬于強(qiáng)效他汀類藥物，主要通過(guò)抑制肝臟合成膽固醇的關(guān)鍵酶（HMG-CoA還原酶），來(lái)降低血液中的低密度脂蛋白。依折麥布則通過(guò)抑制小腸對(duì)膽固醇的吸收，從“源頭”上減少膽固醇進(jìn)入體內(nèi)。這兩種藥物作用機(jī)制互補(bǔ)，聯(lián)合使用通常能比單用他汀產(chǎn)生更強(qiáng)的LDL-C降幅（在他汀基礎(chǔ)上額外降低約15-25%）。
很多朋友通過(guò)服用這樣的用藥組合，都進(jìn)一步加強(qiáng)了血脂的達(dá)標(biāo)幾率，同時(shí)也更好地降低了的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在近期發(fā)表的一項(xiàng)研究中，在心梗后服用藥物進(jìn)行強(qiáng)化降脂治療的患者中，在初期就使用他汀+依折麥布組合的患者，其心血管事件再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)以及全因死亡風(fēng)險(xiǎn)，均比單獨(dú)使用高強(qiáng)度他汀的患者，出現(xiàn)了顯著的降低。
但是對(duì)于這位朋友來(lái)說(shuō)，選了這樣的黃金搭檔用藥方案，藥物用的還是原研藥可定+益適純，其藥效方面是沒(méi)有問(wèn)題的，但血脂仍然降不到達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)，其導(dǎo)致這種情況的可能性有兩個(gè)方面，一方面是本身在服藥前的基線膽固醇水平就比較高，及時(shí)這樣的藥物組合使低密度脂蛋白膽固醇下降了50%以上，也無(wú)法達(dá)到使血脂控制達(dá)標(biāo)，另一方面，還有可能是個(gè)人對(duì)所用藥物的敏感度不高，服用同樣的組合，對(duì)于特殊個(gè)體的降脂幅度卻相對(duì)較小，也就沒(méi)有使血脂降到1.8以內(nèi)的達(dá)標(biāo)范圍。
對(duì)于要不要加用藥物的問(wèn)題，如果我們單純拿指南的這個(gè)達(dá)標(biāo)值來(lái)看這件事，那這種情況，肯定是要進(jìn)一步加強(qiáng)血脂控制的，但在我們硬卡指南推薦的達(dá)標(biāo)值之前，不妨也先做一下心血管風(fēng)險(xiǎn)和動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展情況的評(píng)估。
如果血脂控制到這個(gè)水平，但也能夠堅(jiān)持用健康飲食，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，戒煙限酒，控制體重，戒除焦慮健康的生活方式干預(yù)，同時(shí)對(duì)于高血脂之外的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，如高血壓，高血糖等，也已經(jīng)得到了良好的控制，在這樣的前提下，在做了支架后的幾年間，心血管并沒(méi)有出現(xiàn)再度的狹窄，保持了良好的狀態(tài)，再發(fā)心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)也較低的話，也就沒(méi)有必要非得去進(jìn)一步對(duì)血脂指標(biāo)強(qiáng)化控制。
如果低密度脂蛋白控制到1.8~2.1范圍這樣的水平，經(jīng)過(guò)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估仍然存在較大的二次心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，或者在近幾年內(nèi)出現(xiàn)了進(jìn)一步的血管狹窄問(wèn)題，那就說(shuō)明我們的降脂幅度還是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，這種情況下，一方面應(yīng)該考慮進(jìn)一步加強(qiáng)前述的健康生活方式干預(yù)，如果在做好生活調(diào)理基礎(chǔ)上，血脂仍然無(wú)法達(dá)標(biāo)，則可以考慮加用藥物來(lái)加強(qiáng)血脂控制。
對(duì)于瑞舒伐他汀+依折麥布的組合用藥，進(jìn)一步加藥可以考慮3種方案。
第一種是在10mg 瑞舒伐他汀的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加大瑞舒伐他汀的用藥劑量，變成20mg的劑量使用，這個(gè)劑量是中國(guó)人耐受的最高劑量了，如果身體能夠耐受，也是完全可以用的，這種20mg可定加10mg依折麥布的組合，能夠進(jìn)一步提升降脂效果，預(yù)計(jì)也就能夠使血脂水平降到1.8mmol/L左右，如果想控制到1.4以下，這個(gè)用藥方案估計(jì)無(wú)法達(dá)到。
另一種方案是將原用藥方案中的依折麥布去掉，直接換成PCSK 9抑制劑類藥物，這類藥物通過(guò)抑制肝臟的低密度脂蛋白受體降解，從而提升肝臟對(duì)對(duì)多余膽固醇的分解作用，同樣也能與他汀形成優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的協(xié)同作用。能夠在他汀降脂的基礎(chǔ)上，使血脂進(jìn)一步下降50%左右，這樣的用藥組合，對(duì)于二級(jí)預(yù)防低密度脂蛋白降到1.4mmol/L的目標(biāo)，應(yīng)該也是可以達(dá)到的。
第三種方案則是在原方案的基礎(chǔ)上，加用PCSK9抑制劑，這樣的三重用藥組合，能夠進(jìn)一步降低血脂，有很大概率能夠使低密度脂蛋白降到1.0以下，當(dāng)然這樣的低值，對(duì)于某些膽固醇敏感的患者，也是一個(gè)更安全的血脂控制范圍，也是沒(méi)有問(wèn)題的。
通過(guò)合理的調(diào)整藥物，想要使血脂進(jìn)一步下降，在現(xiàn)在的醫(yī)療條件下，其實(shí)并不是什么難事，但到底要不要加用藥物，還是建議應(yīng)該先評(píng)估自己的心血管風(fēng)險(xiǎn)情況和動(dòng)脈硬化進(jìn)展情況，結(jié)合實(shí)際情況，合理選擇適合的血脂控制目標(biāo)，然后在做好生活調(diào)理的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步考慮是否需要調(diào)整用藥方案，是我給出的建議，供大家參考。
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