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日常生活中常見的疾病和健康問題
本期邀請到的是
海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院
心內(nèi)科主任 張亮
來聊一聊冠心病的話題
海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院
心內(nèi)科主任 張亮
如何科學(xué)治療冠心病？藥物治療有何關(guān)鍵作用？“心臟支架手術(shù)”安全嗎？今天就來聽醫(yī)生詳細科普↓
一、藥物治療對冠心病的關(guān)鍵作用有哪些？
冠心病治療并非只有“支架”或“搭橋”兩種選擇，藥物治療始終是貫穿疾病全程的基石。對于穩(wěn)定性冠心病（如偶發(fā)勞力性心絞痛，血管狹窄＜70%且癥狀可控），無大面積心肌缺血證據(jù)，藥物可有效控制癥狀及危險因素的低?；颊?/strong>，或者是存在手術(shù)禁忌的患者（如嚴重凝血障礙、多器官衰竭無法耐受手術(shù)），藥物治療作為首選。
但是有些情況是必須手術(shù)的，比如急性心肌梗死的情況，需緊急介入開通血管，還有嚴重缺血的患者，如左主干病變、多支血管狹窄＞75%伴心功能下降。此外，對于藥物控制失敗，規(guī)范用藥后仍頻繁心絞痛發(fā)作，影響正常生活的患者，也是應(yīng)該盡快手術(shù)治療。
要強調(diào)的是，即使接受支架或搭橋手術(shù)，藥物治療仍是術(shù)后管理的核心，不管接不接受手術(shù)治療，藥物治療都是維持病情穩(wěn)定，避免進展的關(guān)鍵，對于手術(shù)后的患者，藥物治療更是維持手術(shù)效果的“生命線”。
二、如果血脂血壓已經(jīng)正常了，能不能減少藥量？
確診冠心病后，即使血脂、血壓已達標，絕大多數(shù)患者仍需長期維持藥物治療，擅自減藥或停藥可能大幅增加心梗、腦卒中等風(fēng)險。冠心病患者用藥目標不僅是“控制指標”，更重要的是穩(wěn)定斑塊、預(yù)防血栓、保護血管。
僅有部分情形可在醫(yī)生監(jiān)督下謹慎調(diào)整藥物計量，比如出現(xiàn)了嚴重的藥物副作用，如吃他汀類藥物引起肌痛（CK升高＞5倍）、肝功能異常（ALT＞3倍上限），需換藥或減量?；蛘呓祲核帉?dǎo)致體位性低血壓（站立時頭暈、眼前發(fā)黑），可調(diào)整用藥時間或劑量。
另外，對于生活方式顯著改善后的患者可以協(xié)同減藥，比如一個高血壓患者，通過嚴格飲食控制+規(guī)律運動，體重下降15%，血壓穩(wěn)定在100/60mmHg，醫(yī)生可能減少降壓藥種類。但是需要注意，調(diào)整后需密切監(jiān)測，每1~2周復(fù)查血壓/血脂，防止反彈。
三、如果血管嚴重狹窄，是否需要放支架？現(xiàn)在常說的“心臟支架手術(shù)”安全嗎？
血管嚴重狹窄是否需要植入支架，需綜合評估。
首先是冠脈的狹窄程度，冠狀動脈狹窄≥70%（尤其是左主干或主要分支），且藥物治療效果不佳的情況需要盡快手術(shù)；
還有就是患者的癥狀，比如頻繁發(fā)作心絞痛，心肌缺血或心肌梗死風(fēng)險高的患者；
另外，可以通過影像學(xué)如冠脈造影、血管內(nèi)超聲，功能學(xué)檢測如冠脈血流儲備分數(shù)測定確認狹窄對血流動力學(xué)的影響，來判斷是否需要植入支架。
心臟支架手術(shù)目前非常成熟，總體安全性較高，因為是微創(chuàng)介入技術(shù)（經(jīng)橈動脈/股動脈穿刺），創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，發(fā)生并發(fā)癥也少，只有極少數(shù)可能發(fā)生血管穿孔、血栓、心律失常等，這些風(fēng)險與血管鈣化程度、患者合并癥（如糖尿病、腎功能不全）相關(guān)。
四、哪些患者需要做搭橋手術(shù)？術(shù)后能恢復(fù)正常生活嗎？
這些患者可以考慮搭橋手術(shù)：
對于多支血管病變，尤其是左主干病變、三支病變合并糖尿病；
或者是復(fù)雜鈣化或彌漫性狹窄：介入治療困難或效果不佳；
以及合并心臟結(jié)構(gòu)問題：如室壁瘤、瓣膜病變需同期修復(fù)；
還有就是介入治療失?。喝缰Ъ軆?nèi)再狹窄或血栓形成。
對于能夠通過介入手術(shù)治療的患者，比如慢性閉塞性病變，我們還是會盡力去通過介入手術(shù)治療，減少患者的手術(shù)損傷。
冠脈搭橋手術(shù)一般術(shù)后1-2周可下床活動，3-6個月逐步恢復(fù)日?；顒?/strong>，但需避免劇烈運動。
五、對于冠脈嚴重鈣化的人群，有什么治療新技術(shù)？
針對冠脈嚴重鈣化，海軍軍醫(yī)大學(xué)附屬第三醫(yī)院已開展冠狀動脈旋磨技術(shù)。還有最新的震波球囊技術(shù)，利用沖擊波選擇性碎裂深層鈣化斑塊，避免損傷血管內(nèi)膜，可以顯著提高支架貼壁率，減少術(shù)后再狹窄風(fēng)險。
六、普通人如何避免血管鈣化？
控制血糖血壓最關(guān)鍵！糖尿病患者血管老化速度是常人3倍。另外，少喝碳酸飲料，過量磷攝入會加速鈣沉積。
日常飲食注意低鹽、低磷（減少加工肉類、內(nèi)臟、碳酸飲料）、高纖維（蔬菜、全谷物），適當補充維生素K可以減少鈣鹽沉積，比如西蘭花，菠菜這些食物。
另外，生活習(xí)慣上要戒煙限酒，適度運動，減少血管損傷，增加血管彈性；建議每年做一次頸動脈超聲，血管健康一目了然。
最重要的還是要控制慢性病，如高血壓、糖尿病、高血脂需規(guī)范治療（如他汀類藥物、胰島素）。
七、年輕人得了冠心病，治療方法上和老年人有什么不同？
年輕人冠心病的治療特點與老年人相比，年輕人治療需更注重病因干預(yù)和長期預(yù)后。
對于危險因素管理，要優(yōu)先排查遺傳因素（如家族性高膽固醇血癥），強化降脂（LDL-C目標值＜1.8 mmol/L）?？刂品逝?、代謝綜合征，避免長期熬夜或高壓工作。
在治療選擇方面，介入治療（如藥物球囊、可吸收支架）更受青睞，減少長期異物留存風(fēng)險。另外要慎用β受體阻滯劑（可能影響運動耐力），優(yōu)先選擇新型抗血小板藥物（替格瑞洛）。
此外，還需要注意心理方面，年輕人容易因疾病焦慮，需結(jié)合心理疏導(dǎo)以提高治療的依從性。
八、對冠心病患者還有什么建議嗎？
冠心病重在預(yù)防，生活方式的干預(yù)非常重要。
飲食：地中海飲食模式（橄欖油、魚類、堅果），每日鹽＜5克，避免高糖高脂。
運動：循序漸進，以不誘發(fā)心絞痛為度，推薦心率控制在（220-年齡）×60%-70%。
藥物依從性：堅持服用抗血小板藥物和他汀，勿擅自停藥。定期監(jiān)測肝腎功能、肌酸激酶（CK）。
定期隨訪：每3-6個月復(fù)查血脂、血糖、心電圖，必要時行冠脈CTA評估斑塊進展。
急救準備：隨身攜帶硝酸甘油，胸痛持續(xù)＞20分鐘立即就醫(yī)。
通過上述綜合管理，多數(shù)患者可有效控制病情，降低心血管事件風(fēng)險。
文字 |魯?shù)P
視頻|金毅萍 宋霄霄 尹亦然 龔亦樂
編輯 |奚宇軒
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