像三明一樣，安陽DRG改革也是“窮則思變”的典型。安陽是一座老工業(yè)城市，市區(qū)職退比常年在1.5∶1左右，而全國平均職退比為2.8∶1，醫(yī)?；鸬闹Ц秹毫^大。
2019年5月，安陽市被確定為DRG付費國家試點城市。在那之前的2018年，安陽市區(qū)職工醫(yī)保基金出現(xiàn)當期收不抵支，對醫(yī)院支付嚴重不足，一些醫(yī)療機構推諉拒收職工醫(yī)保病人，第四季度乃至下半年就出現(xiàn)了職工醫(yī)?！白≡弘y”。
安陽啟動醫(yī)保支付方式改革的初始動機就是要解決住院難這一民生問題，當時安陽也面臨多家醫(yī)院擴張式發(fā)展，缺乏約束的新增床位供給讓醫(yī)?；鸩豢爸刎?，難以滿足醫(yī)療費用的快速增長。
DRG改革實施五年之后，安陽醫(yī)保基金和醫(yī)療機構的運行情況已經(jīng)發(fā)生了根本的改變。
如何讓患者受益、醫(yī)院滿意
河南省安陽市DRG改革的組織者、安陽市醫(yī)保局首任局長郝利民表示，DRG改革的關鍵是如何讓醫(yī)療機構認可、配合，支持，現(xiàn)在一些地區(qū)的醫(yī)療機構對于DRG改革有些“非議”，主要原因是醫(yī)保對醫(yī)院存在一定的支付不足，也常常對具體的醫(yī)療行為進行評判。醫(yī)保應在支付方式改革的引導下，通過增量約束等機制限制醫(yī)療機構過度提供服務，整體醫(yī)療費用下降之后，讓醫(yī)院的合理訴求都能得到補償。
安陽市人民醫(yī)院運營部主任李含靖對第一財經(jīng)表示，醫(yī)療和醫(yī)保之間的協(xié)同改革，醫(yī)保的政策不僅要從基金安全的角度出發(fā)，還要讓醫(yī)療機構能夠得到充分的發(fā)展。
安陽在擴大基礎病組的同時提高全市兒科、心血管外科、省級重點學科以及中醫(yī)重點學科相關病組權重。各醫(yī)療機構可在本院國家、省重點學科內申報相關DRG病組，基金結算時在正常支付標準的基礎上增加10%予以傾斜支付。
“提高重點學科相關病組權重，對我們醫(yī)院的幫助是很大的。”李含靖表示，“安陽的醫(yī)保部門在分組上非常靈活，不拘泥于變異系數(shù)，不會不顧臨床實際嚴格地執(zhí)行一些條條框框，有效避免在分組問題上引發(fā)醫(yī)療機構與醫(yī)保部門的矛盾?！?/p>
對于老百姓看病就醫(yī)中抱怨最多的“過度檢查”，安陽市也創(chuàng)新性地提出“結構性權重調整”的概念來解決部分醫(yī)療機構未能合理診療，仍存在通過多做檢查檢驗推升醫(yī)療費用上漲的行為。
郝利民認為，安陽醫(yī)保原則上不對具體醫(yī)療行為判斷其是否合理、是否為過度診療，避免激化醫(yī)保和醫(yī)療的矛盾，而是通過支付杠桿作用來引導臨床。醫(yī)保部門應該是盡可能“講價不講量”，即不要過度控制醫(yī)療機構檢查的數(shù)量（實際上也控制不了），而是要通過權重調整來控制檢查的整體費用，如果醫(yī)院覺得過度檢查不再劃算，自然就不會多做檢查了。
在郝利民看來，醫(yī)保支付方式改革要加強與醫(yī)療機構的溝通，必須向醫(yī)院和醫(yī)生講明白一個現(xiàn)實：在區(qū)域總額預算的管理下，每個醫(yī)保獨立統(tǒng)籌區(qū)的醫(yī)?；鸲加锌傤~“天花板”，醫(yī)院、醫(yī)生、醫(yī)保應該是天然的利益共同體。安陽的三級醫(yī)院財政補貼極其有限，醫(yī)院的收入主要靠醫(yī)?；鹬危邢薜尼t(yī)?；鹑艋ǖ糜行?，大家都是受益者。
DRG支付率（結算率）高低直接反映了統(tǒng)籌區(qū)DRG支付改革的成果，結算率超過100%，說明該統(tǒng)籌區(qū)住院費用控制較合理，醫(yī)療機構能夠良性發(fā)展；結算率低于100%，除顯示該統(tǒng)籌區(qū)統(tǒng)籌基金透支外，也說明該統(tǒng)籌區(qū)住院費用較高，同時患者醫(yī)療費用負擔較重。
數(shù)據(jù)顯示，從2021年開始，安陽市DRG支付率連續(xù)四年超過100%，2024年預計為105%。同時，參保群眾實際報銷比逐年增加，人均醫(yī)療費用年均增長率僅為4.04%，低于全國平均水平。
DRG帶動三醫(yī)協(xié)同發(fā)展
安陽DRG改革的原則是堅持尊重臨床、服務臨床、保障臨床，不鼓勵臨床醫(yī)生過多關注DRG，但要求醫(yī)療機構管理者必須順應DRG改革的趨勢，改變醫(yī)療機構的發(fā)展模式和內部績效分配。
李含靖表示，經(jīng)歷過全市“住院難”和醫(yī)療機構規(guī)模擴張、醫(yī)療費用快速上漲帶來的陣痛之后，安陽市人民醫(yī)院積極參與到DRG改革的試點中，醫(yī)保、醫(yī)療的共同目標是使患者在本地用較低就醫(yī)費用享受高質量的醫(yī)療服務，醫(yī)保與醫(yī)院成為“改革共同體”。
“對醫(yī)院來說，實行DRG就好比讓在家憑經(jīng)驗種地的農(nóng)民進入工廠，按照生產(chǎn)線的標準去工作，用更低的資源消耗為患者提供診療，與此同時實現(xiàn)‘同病同操作’的診療規(guī)范化目標。對醫(yī)生來說，標準線的生產(chǎn)卻并不是一件易事?！崩詈刚f。
在支付方式改革的引導下，安陽市人民醫(yī)院主動改變醫(yī)院的發(fā)展方式，通過主動減少開放床位數(shù)、取消檢查化驗“開單”獎勵、慎重購買大型檢查設備等，逆轉了醫(yī)療費用快速上漲的態(tài)勢，2018年安陽市人民醫(yī)院醫(yī)療費用較上年增長25%，到了2024年，實現(xiàn)了醫(yī)療費用的負增長。
在內部績效分配上，安陽市人民醫(yī)院堅持的原則是，“干得多”是收治符合功能定位的病人多，而不是鼓勵診療項目多；“干得好”是能治好更多的急危重癥患者，而不是鼓勵收治體檢住院的患者；“干得省”是通過效率提升、醫(yī)療物資目錄優(yōu)化以及合理使用減少的費用，而不是鼓勵醫(yī)療缺失。
2021年、2022年、2023年安陽市人民醫(yī)院的DRG統(tǒng)籌實際撥付比分別為102.81%、107.5%、107.8%，DRG支付差額（獎勵）除用于醫(yī)院發(fā)展外（20%~30%），其他部分均用于醫(yī)院職工績效工資的增長。
醫(yī)院對這部分DRG結余獎勵進行合理分配，傾向對臨床行為合規(guī)性好的醫(yī)務人員，四級手術、微創(chuàng)手術參與者，重癥、急診醫(yī)務人員和優(yōu)質護理服務團隊和個人進行獎勵，提高醫(yī)務人員的滿意度。
借助上述一系列改革舉措，安陽市人民醫(yī)院不僅實現(xiàn)了規(guī)劃化診療，切實保障患者權益，自身的收入結構也得到一定改善，運營指標向好，剔除藥耗后的醫(yī)療收入占比提升至57%，在整體醫(yī)療收入相對穩(wěn)定的前提下，醫(yī)院可支配收入實現(xiàn)了大幅增長。
當DRG模式延伸至縣域醫(yī)共體，安陽的基層醫(yī)療機構也從最開始的“水土不服”，慢慢走向正軌，同時促進了自身醫(yī)療服務能力的發(fā)展。
安陽縣辛村鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長張永強告訴第一財經(jīng)，在實行DRG改革之后，2023年初給到安陽縣醫(yī)共體的結余留用基金有5300萬，其中辛村鎮(zhèn)衛(wèi)生院拿到了330萬的結余留用基金，這個數(shù)字對于一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院來說還是相當可觀的。
安陽支付方式改革的另一個重要經(jīng)驗是在DRG付費改革中不降低參保群眾住院待遇享受，不增加參保群眾住院就醫(yī)負擔，不限制參保群眾住院特殊需求等，確保人民群眾在改革中享受到更好的醫(yī)保、醫(yī)療服務。
比如，支持部分參保群眾的高端醫(yī)療需求，尊重患者自愿選擇，選取特需病房、 PET-CT等特需服務項目作為試點項目，除外支付。特需費用不納入DRG病例總費用，由病人（病人家屬）簽字認可后自費。
郝利民還坦言，安陽DRG改革還存在一些難題，如專業(yè)人員匱乏，基金運行分析質量不高，監(jiān)管還未完全從按項目付費形式下轉變到位，系統(tǒng)性制度性規(guī)范化及信息化建設滯后，醫(yī)療機構自我約束自我規(guī)范意識還需要進一步加強，疫情后醫(yī)療需求恢復性增長沖擊下基金收支平衡壓力增大等，需要進一步深化改革。
下一步，安陽以DRG2.0實施為契機，優(yōu)化分組，調整權重，完善政策，將五大機制作實作細，同時，將集采、監(jiān)管、基金運行分析、價格調整系統(tǒng)集成，與醫(yī)共體及醫(yī)聯(lián)體建設緊密協(xié)同，促進醫(yī)保事業(yè)的可持續(xù)高質量發(fā)展。
信息來源：第一財經(jīng)
信息采集：衛(wèi)健君
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