過(guò)度開(kāi)藥成了醫(yī)生的“副業(yè)”？該不該全面禁止處方藥亂開(kāi)？
近年來(lái)，醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的現(xiàn)象越來(lái)越嚴(yán)重，比如，河北省醫(yī)保局曾公布過(guò)一起醫(yī)師過(guò)量開(kāi)藥的問(wèn)題，其中3名醫(yī)生被通報(bào)，山西一大醫(yī)院大夫指定院外買(mǎi)藥吃死人的問(wèn)題，引起了社會(huì)的廣泛關(guān)注。醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥不僅會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還會(huì)導(dǎo)致藥品浪費(fèi)和濫用，對(duì)醫(yī)療系統(tǒng)和患者健康產(chǎn)生不可忽視的負(fù)面影響。那么，是否應(yīng)該全面禁止醫(yī)生進(jìn)行處方藥的過(guò)度開(kāi)藥呢？
醫(yī)院大夫指定院外購(gòu)藥已經(jīng)不是什么新鮮事，而衛(wèi)健委等主管部門(mén)喊叫多年的嚴(yán)查嚴(yán)打嚴(yán)辦也停留在文件里口號(hào)中，并沒(méi)有什么卵用。不僅患者討厭，大夫們對(duì)這些哄騙大家的頑疾運(yùn)動(dòng)也深?lèi)和唇^。
產(chǎn)品高回扣特征，根據(jù)上游新聞等媒體的暗訪(fǎng)調(diào)查，2025年315前夕曝光的“雙處方”指定院外購(gòu)藥事件，揭示了醫(yī)療行業(yè)隱秘的利益鏈條。
醫(yī)生為患者開(kāi)具兩張?zhí)幏剑阂粡埵轻t(yī)院內(nèi)的常規(guī)處方（可醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)），另一張是手寫(xiě)或機(jī)打的院外處方，要求患者到指定藥店購(gòu)買(mǎi)特定藥品，網(wǎng)曝有白求等多家三甲醫(yī)院的醫(yī)生均存在此類(lèi)行為。被指定的產(chǎn)品（如某品牌特護(hù)霜）售價(jià)295元/支，醫(yī)生開(kāi)具15支處方后每支提成150元，達(dá)到30支后提成升至170元，回扣比例高達(dá)售價(jià)的57.6%。
院外購(gòu)藥現(xiàn)象的制度困境與治理路徑
一、現(xiàn)象透視：醫(yī)療灰色地帶的頑疾
在深化醫(yī)改持續(xù)推進(jìn)的當(dāng)下，"大夫指定院外買(mǎi)藥"已成為醫(yī)療領(lǐng)域的典型灰色現(xiàn)象。根據(jù)2024年國(guó)家衛(wèi)健委專(zhuān)項(xiàng)督查數(shù)據(jù)顯示，全國(guó)三級(jí)醫(yī)院門(mén)診患者中，約18.7%的處方涉及院外購(gòu)藥指令，部分科室這一比例甚至突破40%。這種看似便利患者的行為，實(shí)則暗藏多重制度漏洞，折射出醫(yī)療體系深層矛盾。
公立醫(yī)院財(cái)政補(bǔ)償不足背景下，部分醫(yī)院默許科室通過(guò)院外渠道創(chuàng)收。某三甲醫(yī)院內(nèi)部文件顯示，其藥事委員會(huì)明確將"院外合作藥房銷(xiāo)售額"納入科室KPI考核體系。
二、利益驅(qū)動(dòng)下的制度博弈
（一）藥品流通的利益鏈條
現(xiàn)行藥品流通體制中，藥品從生產(chǎn)到終端存在多重加價(jià)環(huán)節(jié)。部分藥企通過(guò)"帶金銷(xiāo)售"模式，給予醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生高額返點(diǎn)。2023年某省藥監(jiān)局查處的商業(yè)賄賂案件顯示，某抗生素藥品流通環(huán)節(jié)加價(jià)率高達(dá)680%，其中32%的利潤(rùn)用于支付醫(yī)生處方回扣。
院外指定 （二）監(jiān)管體系的結(jié)構(gòu)性缺陷 現(xiàn)行《處方管理辦法》雖明確規(guī)定" 流出院外的處方需留在藥店存底，患者若需拍照留存，必須登記姓名、電話(huà)等個(gè)人信息，部分藥店還要求掃碼注冊(cè)，醫(yī)生可通過(guò)小程序?qū)崟r(shí)監(jiān)控患者情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)舉報(bào)人并可隨時(shí)查看銷(xiāo)售記錄，拿回扣也拿的明明白白。 （三）處罰機(jī)制的軟化困境 依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》，違規(guī)指定外購(gòu)可處警告至吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)的處罰。但現(xiàn)實(shí)中，2023年全國(guó)衛(wèi)生行政處罰案件中，涉及此類(lèi)行為的僅占1.2%。某省會(huì)城市醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)數(shù)據(jù)顯示，在確認(rèn)存在違規(guī)外購(gòu)的127起案例中，實(shí)際處罰率不足15%。 三、特殊群體的治理悖論 （一）醫(yī)療行業(yè)的封閉性特征 醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的高門(mén)檻形成了特殊利益共同體。某三甲醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)發(fā)現(xiàn)，87%的科室主任與藥品供應(yīng)商存在學(xué)術(shù)交流、課題合作等關(guān)聯(lián)。這種"學(xué)術(shù)-商業(yè)"交織的關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，使得監(jiān)管部門(mén)在查處時(shí)往往投鼠忌器。 涉事藥企開(kāi)發(fā)專(zhuān)用程序端，實(shí)時(shí)統(tǒng)計(jì)醫(yī)生開(kāi)具處方的數(shù)量和銷(xiāo)售額，并通過(guò)“學(xué)術(shù)活動(dòng)經(jīng)費(fèi)”名義將回扣匯入醫(yī)藥代表賬戶(hù)，再由代表分發(fā)給醫(yī)生。 （二）權(quán)力結(jié)構(gòu)的裙帶效應(yīng) 醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部存在復(fù)雜的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。某省衛(wèi)健委2024年廉政報(bào)告指出，在查處的醫(yī)療腐敗案件中，62%的涉案人員存在上下級(jí)、同學(xué)、師生等裙帶關(guān)系。這種關(guān)系網(wǎng)導(dǎo)致"不敢查、不愿查"的現(xiàn)象普遍存在。醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院管理層的職業(yè)流動(dòng)形成利益共同體。某省衛(wèi)健委官員任職軌跡顯示，85%的藥政管理者有三級(jí)醫(yī)院副院長(zhǎng)以上任職經(jīng)歷。 （三）處罰執(zhí)行的現(xiàn)實(shí)阻力 某地級(jí)市紀(jì)委監(jiān)委工作人員透露，在處理某醫(yī)院違規(guī)外購(gòu)案件時(shí)，先后收到17份來(lái)自各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的"打招呼"函件。這種來(lái)自行政系統(tǒng)內(nèi)部的壓力，使得監(jiān)管部門(mén)在執(zhí)法時(shí)往往選擇"大事化小"。 受賄罪與非國(guó)家工作人員受賄罪：具有行政管理職務(wù)的醫(yī)生（如科室主任）可能構(gòu)成受賄罪，普通醫(yī)生則可能以“技術(shù)優(yōu)勢(shì)”收受回扣，構(gòu)成非國(guó)家工作人員受賄罪，后者量刑標(biāo)準(zhǔn)更寬松。根據(jù)《醫(yī)師法》，醫(yī)生收受回扣可被警告、罰款甚至吊銷(xiāo)執(zhí)照，但實(shí)際處罰案例極少（2023年僅0.7%投訴最終處罰）。 執(zhí)法者與違法者形成利益共同體：醫(yī)療監(jiān)管系統(tǒng)與醫(yī)院管理層存在“旋轉(zhuǎn)門(mén)”現(xiàn)象，部分衛(wèi)健委官員有醫(yī)院任職背景，導(dǎo)致監(jiān)管彈性化。 四、系統(tǒng)性治理的破局之道 （一）重構(gòu)藥品供應(yīng)體系 推進(jìn)"國(guó)家藥品集中采購(gòu)+醫(yī)院自主采購(gòu)"雙軌制，將常用藥品納入省級(jí)陽(yáng)光采購(gòu)平臺(tái)。建立藥品使用監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，對(duì)處方行為實(shí)施實(shí)時(shí)預(yù)警。借鑒浙江"電子處方流轉(zhuǎn)平臺(tái)"經(jīng)驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)外購(gòu)藥品全程追溯。 （二）完善監(jiān)管制度設(shè)計(jì) 修訂《處方管理辦法》，明確院外購(gòu)藥的負(fù)面清單和審批流程。建立"醫(yī)療機(jī)構(gòu)-藥監(jiān)-醫(yī)保"三方聯(lián)動(dòng)監(jiān)管機(jī)制，將外購(gòu)藥品納入醫(yī)保支付審核范圍。試點(diǎn)"飛行檢查+大數(shù)據(jù)分析"模式，提高違規(guī)行為發(fā)現(xiàn)概率。 （三）強(qiáng)化責(zé)任追究力度 建立醫(yī)療行業(yè)從業(yè)人員信用檔案，將違規(guī)外購(gòu)行為納入征信體系。推行"一案雙查"制度，對(duì)包庇縱容的醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人同步追責(zé)。參考上海"醫(yī)療機(jī)構(gòu)廉政風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估"機(jī)制，實(shí)施差異化監(jiān)管措施。需醫(yī)保、衛(wèi)健、市場(chǎng)監(jiān)管等多部門(mén)聯(lián)合行動(dòng)，嚴(yán)查藥企“學(xué)術(shù)經(jīng)費(fèi)”變相行賄，并加大對(duì)隱蔽利益鏈的刑事打擊力度。 （四）優(yōu)化醫(yī)療補(bǔ)償機(jī)制 推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革，建立與工作量、服務(wù)質(zhì)量掛鉤的績(jī)效體系。擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整試點(diǎn)，提高診療、手術(shù)等技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。通過(guò)陽(yáng)光化的收入分配，消除灰色利益驅(qū)動(dòng)。對(duì)于舉報(bào)人施行有獎(jiǎng)舉報(bào)，用獎(jiǎng)金激勵(lì)積極舉報(bào)大夫違法行為。 五、結(jié)語(yǔ) 此次事件暴露了醫(yī)療體系中藥企、醫(yī)生、藥店形成的灰色利益網(wǎng)絡(luò)，以及監(jiān)管的滯后性。盡管法律框架已相對(duì)完善，但需通過(guò)技術(shù)手段、制度重構(gòu)和跨部門(mén)協(xié)作，才能有效遏制此類(lèi)系統(tǒng)性腐敗。 醫(yī)生指定患者院外購(gòu)藥的現(xiàn)象長(zhǎng)期存在，其背后的復(fù)雜性遠(yuǎn)超表面可見(jiàn)的個(gè)體道德問(wèn)題，實(shí)質(zhì)是醫(yī)療體系結(jié)構(gòu)性矛盾的集中體現(xiàn)。 院外購(gòu)藥這種醫(yī)療亂象的治理，本質(zhì)上是醫(yī)療體制改革的攻堅(jiān)之戰(zhàn)。只有堅(jiān)持系統(tǒng)施治、標(biāo)本兼治，重構(gòu)藥品供應(yīng)、醫(yī)療補(bǔ)償、監(jiān)管問(wèn)責(zé)的制度體系，才能從根本上破解"以藥養(yǎng)醫(yī)"的困局。這既是維護(hù)患者權(quán)益的必然要求，更是推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的關(guān)鍵舉措。唯有通過(guò)制度創(chuàng)新打破既有利益結(jié)構(gòu)，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的陽(yáng)光化配置。當(dāng)前沒(méi)有猛藥治理很難杜絕亂象。 醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的危害 過(guò)度開(kāi)藥的危害不容忽視。醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥會(huì)讓患者產(chǎn)生不必要的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也會(huì)增加藥品浪費(fèi)和濫用的風(fēng)險(xiǎn)。此外，過(guò)度開(kāi)藥還會(huì)導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張，破壞醫(yī)療信任，影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。 現(xiàn)有政策及監(jiān)管措施 現(xiàn)有政策及監(jiān)管措施已經(jīng)開(kāi)始對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥進(jìn)行限制。例如，在國(guó)家和地方層面都出臺(tái)了一系列的政策和法規(guī)，對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥進(jìn)行了規(guī)范和監(jiān)管。同時(shí)，也有專(zhuān)門(mén)的監(jiān)管部門(mén)對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，以確保醫(yī)生開(kāi)藥的合理性和規(guī)范性。 醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的原因分析 醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的原因也是復(fù)雜的。醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥不僅與個(gè)人利益相關(guān)，還與醫(yī)生知識(shí)水平、患者需求和醫(yī)療市場(chǎng)環(huán)境等方面有關(guān)。因此，解決醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥問(wèn)題需要從多個(gè)方面入手，包括加強(qiáng)醫(yī)生職業(yè)道德教育、提高患者健康教育水平、制定更加嚴(yán)格的規(guī)章制度等。 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)與可借鑒之處 國(guó)際經(jīng)驗(yàn)也表明，對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥進(jìn)行限制是有積極效果的。例如，在美國(guó)，針對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥問(wèn)題，政府出臺(tái)了一系列的政策和法規(guī)，對(duì)醫(yī)生開(kāi)藥的數(shù)量和種類(lèi)進(jìn)行了限制和監(jiān)管，從而有效地減少了醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的現(xiàn)象。 醫(yī)患雙方應(yīng)承擔(dān)的責(zé)任 醫(yī)患雙方也應(yīng)承擔(dān)起各自的責(zé)任?；颊邞?yīng)當(dāng)提高自身健康素養(yǎng)，避免盲目追求藥物治療；醫(yī)生則應(yīng)該加強(qiáng)自身職業(yè)道德建設(shè)，提高自身醫(yī)學(xué)知識(shí)水平，避免因個(gè)人利益或其他原因?qū)е逻^(guò)度開(kāi)藥。 建立完善的處方藥管理體系 建立完善的處方藥管理體系也是解決醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥問(wèn)題的重要途徑之一。該體系應(yīng)該包括規(guī)范化的處方藥開(kāi)具流程、完善的監(jiān)管機(jī)制和處方藥使用評(píng)估體系，以確保處方藥的合理和規(guī)范使用。 最后，公眾教育和輿論引導(dǎo)也是解決醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥問(wèn)題的重要手段。公眾應(yīng)該加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥的認(rèn)識(shí)，提高自我保護(hù)意識(shí)，同時(shí)也應(yīng)該通過(guò)輿論引導(dǎo)和監(jiān)督，推動(dòng)醫(yī)生過(guò)度開(kāi)藥問(wèn)題的解決。談古論今百事通
藥店隱蔽性設(shè)計(jì)：指定藥店多為醫(yī)院內(nèi)的社會(huì)藥房，患者誤以為其與醫(yī)院有關(guān)聯(lián)，實(shí)際僅為租賃關(guān)系，且藥房通過(guò)統(tǒng)計(jì)處方量配合回扣分配。
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