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2024年11月，安徽省馬鞍山市廖某某，在參加基本醫(yī)保同時，還購買了“安徽惠民保”。2025年4月1日上午，他登錄“安徽惠民?！崩碣r系統(tǒng)，點擊同意授權，系統(tǒng)同步直接為其辦理了此前基本醫(yī)保報銷后個人承擔醫(yī)藥費用的理賠，共計理賠了6210元。與以往理賠相比，同步結算不僅省去參保人票據(jù)、材料拍照上傳的繁瑣，減少了過程中票據(jù)丟失、材料不全等反復申請的麻煩，同時也降低了保險公司審核的工作量和風險，受到參保人和商保機構的一致好評。
今年以來，安徽省醫(yī)療保障局以構建“1+3+N”多層次醫(yī)療保障體系為抓手，依托全省統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，充分發(fā)揮數(shù)據(jù)共享優(yōu)勢，搭建醫(yī)保信息平臺與“安徽惠民?！崩碣r系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)橋梁，實現(xiàn)參保人員在本地和省內(nèi)異地就醫(yī)基本醫(yī)保與“安徽惠民?！蓖浇Y算。2025年4月1日，安徽省統(tǒng)一啟動基本醫(yī)療保險與“安徽惠民?！蓖浇Y算模式，實現(xiàn)商業(yè)健康保險在基本醫(yī)保報銷后的快速理賠。
一、全省統(tǒng)一，便捷服務。在未實現(xiàn)同步結算以前，“安徽惠民?！眳⒈Ｈ藛T需要自行收集整理收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料等材料，進入“安徽惠民?！惫俜轿⑿殴娞柪碣r入口，逐頁拍照上傳，申請理賠。發(fā)生大額醫(yī)療費用的患者還需將相關理賠材料郵寄至“安徽惠民?！崩碣r部門，進行費用審核。部分門診慢特病的患者，一個年度內(nèi)的收費票據(jù)、費用清單、診斷證明、病歷資料等材料累計多達數(shù)百張，操作繁瑣，參保群眾感覺十分不方便，也一定程度降低了群眾參加商業(yè)健康補充保險的積極性。
針對這一問題，安徽省醫(yī)療保障局堅持“醫(yī)保為民、賦能發(fā)展”服務理念，主動解放思想，積極推進醫(yī)保結算模式改革，在國家醫(yī)保局的精心指導下，2024年12月10日，會同省財政廳印發(fā)《關于開展基本醫(yī)保結算模式改革試點工作的通知》（皖醫(yī)保秘〔2024〕75號），全省統(tǒng)一基本醫(yī)保與“安徽惠民?！蓖浇Y算實施路徑，在確保數(shù)據(jù)安全的情況下，創(chuàng)新“身份標識—理賠申請—個人授權—數(shù)據(jù)獲取—理賠支付”結算流程，通過數(shù)據(jù)共享的方式，將醫(yī)保結算數(shù)據(jù)推送至“安徽惠民保”理賠系統(tǒng)，經(jīng)審核后獲得理賠，簡化參保人員理賠申請流程，免去留存、上傳就醫(yī)票據(jù)材料的麻煩，既為參保人員提供了便利的服務，滿足參保人員多元醫(yī)療保障需求，也減輕了商業(yè)保險公司的費用審核壓力和風險，助力商業(yè)健康保險發(fā)展。
二、一鍵授權，信息共享。依據(jù)《中華人民共和國個人信息保護法》第十三條規(guī)定，處理個人信息應當取得個人同意。安徽省醫(yī)療保障局堅持法治醫(yī)保理念，在“安徽惠民?！惫俜轿⑿殴娞栔性O置個人授權頁面，參保人員醫(yī)保結算后，符合“安徽惠民?！崩碣r條件的，可登錄“安徽惠民?！惫娞枺M入個人授權頁面，閱讀授權條款，點擊“同意授權”按鈕，即授權成功。“安徽惠民?！崩碣r系統(tǒng)通過數(shù)據(jù)接口將個人授權確認信息傳輸?shù)结t(yī)保信息平臺并發(fā)起數(shù)據(jù)共享申請。醫(yī)保信息平臺收到個人授權確認信息和數(shù)據(jù)共享申請后，根據(jù)“最小必需”原則，按照雙方制定的接口規(guī)范，通過數(shù)據(jù)傳輸專用通道交互相關數(shù)據(jù)。
三、數(shù)智賦能，安全可靠。基本醫(yī)保與“安徽惠民保”的同步結算改革操作難點是如何確保數(shù)據(jù)安全。安徽省醫(yī)療保障局充分論證，以技術安全為醫(yī)保商保協(xié)同改革保駕護航。在建立兩系統(tǒng)數(shù)據(jù)傳輸專用通道基礎上，醫(yī)保信息平臺將共享數(shù)據(jù)采用加密算法處理后再傳輸給“安徽惠民?！崩碣r系統(tǒng)。同時，根據(jù)密碼管理相關要求，定期對安徽省醫(yī)保信息平臺開展商業(yè)密碼應用測評，及時開展商用密碼應用改造，保障數(shù)據(jù)應用安全。
基本醫(yī)保與商業(yè)健康保險同步結算，既滿足了參保群眾多元醫(yī)療保障需求，同時也賦能商業(yè)健康保險發(fā)展。整個結算和賠付過程通過信息化的支撐運行，實現(xiàn)了系統(tǒng)間的無縫對接，減少參保群眾“墊資跑腿”，切實提升參保群眾獲得感和滿意度。
來源 | 安徽省醫(yī)療保障局
編輯 | 汪芬（實習生） 責編 | 靳曉宇 審核 | 馬蓉
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