抗腫瘤免疫治療中并發(fā)的免疫檢查點抑制劑相關肺炎（ checkpoint inhibitor pneumonitis ， CIP ）是少見的免疫相關不良反應類型，一旦發(fā)生，會嚴重影響后續(xù)的抗腫瘤免疫治療，甚至導致呼吸衰竭或死亡。但若能及早被識別、診斷，并給予及時、合理的治療，大多數患者預后良好，部分患者有可能后續(xù)接受免疫再挑戰(zhàn)。為規(guī)范免疫檢查點抑制劑（ immune checkpoint inhibitor ， ICI ）的診療、改善其預后，由北京協和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學科發(fā)起，中國抗癌協會腫瘤呼吸病專業(yè)委員會、中華醫(yī)學會呼吸病學分會肺癌學組和北京腫瘤防治研究會共同組織相關專家討論后制訂本共識。共識從 CIP 的危險因素、臨床特征、診斷評價措施、診斷標準、鑒別診斷、治療策略以及康復方案等方面，形成 18 條專家推薦意見，供臨床醫(yī)師參考。 現將主要內容整理如下。
問題1：惡性腫瘤患者接受抗腫瘤ICI治療時，引起CIP的常見危險因素有哪些？
推薦意見1.1：吸煙史、肺部腫瘤、存在基礎肺疾?。òㄩg質性肺疾病、慢性阻塞性肺疾病、影像學提示肺間質病變或彌漫性肺氣腫等），ICI聯合或序貫胸部放療、既往胸部放療史、接受不同種類的ICI聯合治療、ICI同時聯合奧希替尼治療或奧希替尼治療后藥物洗脫期內應用ICI治療等是ICI治療中引起CIP的常見危險因素。
推薦意見1.2：推薦惡性腫瘤患者接受抗腫瘤ICI治療前，進行詳細的問診、體格檢查、胸部影像及肺功能檢查，以識別導致CIP的高危因素；對CIP高?；颊呒訌娦獭⒉⒚芮斜O(jiān)測ICI治療后的臨床表現及指脈氧飽和度（SpO2）、影像學變化等?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題2：CIP的特征性臨床表現有哪些？
推薦意見2：CIP無特征性的臨床表現，咳嗽、活動后呼吸困難是常見的臨床表現，部分患者可伴有發(fā)熱。早期或輕癥CIP患者可無明顯的臨床表現，或表現為乏力、活動耐量下降等非特異性表現，重癥患者可出現快速進展的呼吸困難、呼吸衰竭。需關注并認真對待ICI治療患者的上述非特異性臨床表現，力求早期診斷CIP，并盡早制定個體化治療方案以改善患者預后?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題3：診斷CIP需要安排哪些血清學化驗？
推薦意見3.1：首診CIP后，建議安排全面的血清學化驗，除常規(guī)檢測外，還建議檢測系統(tǒng)炎癥指標，必要時可檢測自身抗體；并根據患者的臨床表現并和用藥前基線水平對照進行針對性鑒別診斷?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
推薦意見3.2：CIP隨診中，新出現不能用目前的CIP程度來解釋的臨床表現、化驗指標異常時，需要鑒別CIP復發(fā)或加重、合并其他irAE、糖皮質激素不良反應、其他治療相關不良反應、并發(fā)各類感染和腫瘤進展等疾病，積極做好鑒別診斷?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題4：是否推薦常規(guī)開展支氣管肺泡灌洗液（BALF）的病原學二代測序篩查？
推薦意見4.1：首診CIP的診斷評價中，建議常規(guī)開展痰液和鼻咽拭子的病原學檢測；但不推薦常規(guī)開展BALF的病原學二代測序篩查。對于高度疑似感染，但血和（或）痰病原學檢測未能證實時，需根據患者的病情狀態(tài)，評價獲益和風險、并征得患者/家屬同意后，酌情安排氣管鏡BALF的病原學檢查和病原學二代測序?！就镀睂＜?8人；贊成49票，反對4票，棄權5票】
推薦意見4.2：首診CIP 的診斷評價中，對于因呼吸衰竭行氣管插管有創(chuàng)機械通氣的CIP患者，建議常規(guī)安排氣管鏡BALF的病原學檢查和（或）病原學二代測序，以進一步明確是否合并存在潛在的感染性疾病?！就镀睂＜?8人；贊成49票，反對4票，棄權5票】
推薦意見4.3：臨床診斷CIP并給予糖皮質激素和（或）免疫抑制劑充分治療后，病情仍進行性加重，建議常規(guī)開展支氣管鏡檢查以及BALF的病原學檢查和（或）病原學二代測序確認或排除感染?！就镀睂＜?8人；贊成49票，反對4票，棄權5票】
問題5：推薦何種胸部影像學用于CIP診斷評價中？
推薦意見5：推薦胸部HRCT用于CIP的診斷評價中，首選胸部HRCT。若疑診并發(fā)肺栓塞時，建議盡早行CT肺動脈造影（CTPA）聯合CT靜脈造影（CTV）檢查?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題6：抗腫瘤免疫治療中，如何評價CIP患者的呼吸功能？
推薦意見6.1：對于CIP高危人群，建議對患者和（或）照護者加強宣教及隨訪，推薦動態(tài)監(jiān)測指脈氧飽和度以期早期發(fā)現CIP?！就镀睂＜?8人；贊成53票，反對2票，棄權3票】
推薦意見6.2：首診CIP后，推薦動脈血氣分析以進一步評價CIP患者的呼吸功能狀態(tài)和氧合情況?！就镀睂＜?8人；贊成53票，反對2票，棄權3票】
推薦意見6.3：若患者能配合、耐受肺功能檢測，建議患者接受包括通氣、容量及彌散功能在內的肺功能檢測用于CIP的診斷評價。【投票專家58人；贊成53票，反對2票，棄權3票】
問題7：CIP診斷評價中是否常規(guī)開展支氣管鏡檢查？
推薦意見7.1：對于診斷存疑的二級及以上CIP患者或臨床診斷CIP且治療后無效時，建議結合患者病情以及患者/家屬意愿，積極推薦支氣管鏡檢查完善病理和病原學檢查?！就镀睂＜?8人；贊成57票，反對1票，棄權0票】
問題8：CIP診斷評價中是否常規(guī)開展肺活檢？
推薦意見8：在CIP診斷評價中不推薦常規(guī)開展肺活檢。當診斷困難或需要鑒別其他疾病、并結合患者/家屬意愿，多學科會診后個體化開展肺活檢?！就镀睂＜?8人；贊成56票，反對2票，棄權0票】
問題9：如何診斷CIP？
推薦意見9：現階段尚缺乏診斷CIP的特異性客觀指標，CIP是排除性診斷。推薦有條件的醫(yī)療機構開展多學科討論（MDT）的模式診斷CIP?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題10：如何進行CIP的病情程度的分級？
推薦意見10：建議結合CIP患者的臨床表現、氧合程度、進展速度等綜合評價后進行CIP分級；推薦使用CTCAE分級標準；并在CIP診斷后的全程管理中，根據病情變化動態(tài)調整CIP病情分級。【投票專家58 人；贊成58 票，反對0 票，棄權0票】
問題11：首診CIP后如何合理應用糖皮質激素？
推薦意見11：建議結合CIP的病情嚴重度分級、進展速度以及患者的基礎疾病來制定糖皮質激素（簡稱激素）使用：對于3-4級CIP、快速進展者，推薦大劑量激素起始治療（≥1-2mg·kg-1·d-1潑尼松當量）；對于3-4級CIP、緩慢進展者，推薦足量激素（1 mg·kg-1·d-1潑尼松當量）起始治療；對于1-2級CIP，若臨床表現不明顯、無進展者，可暫不給予系統(tǒng)性激素治療，并密切監(jiān)測病情；一旦出現病情進展，建議給予激素治療。注意激素治療期間不良反應的監(jiān)測和處理?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
問題12：對于CIP患者，如何合理應用非糖皮質激素類免疫抑制藥物及生物制劑？
推薦意見12.1：激素依賴性、復發(fā)性CIP患者，若無禁忌，建議盡早聯合免疫抑制劑，如嗎替麥考酚酸酯、他克莫司、環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等，并密切監(jiān)測其不良反應及關注藥物相互作用?！就镀睂＜?8人；贊成55票，反對0票，棄權3票】
推薦意見12.2：對于重癥和危重癥CIP患者，可考慮在初始激素治療時，聯合抗IL-6制劑、抗TNF-α制劑等生物制劑和（或）JAK抑制劑，以及聯合丙種球蛋白治療，并密切監(jiān)測上述治療藥物相關不良反應?！就镀睂＜?8人；贊成55票，反對0票，棄權3票】
問題13：對于CIP患者，如何合理應用抗菌藥物？
推薦意見13.1：不推薦CIP患者常規(guī)使用廣譜、廣覆蓋的抗生素策略。建議根據CIP 的臨床-胸部影像學特征、病原學證據及基線治療方案，個體化選擇抗生素治療方案?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
推薦意見13.2：對于有肺孢子菌感染高危因素及影像學特征符合的CIP患者，若無禁忌常規(guī)給予預防量磺胺口服；常見的高危因素有：控制不佳的糖尿病、長期激素（潑尼松當量≥20 mg/d）和（或）免疫抑制劑、腫瘤治療后骨髓抑制、既往有耶氏肺孢子菌感染史、外周血CD4+T細胞<400個/ul等?！就镀睂＜?8 人；贊成58 票，反對0 票，棄權0票】
問題14：對于CIP患者，如何合理應用呼吸支持？
推薦意見14.1：對于存在明顯低氧血癥的CIP 患者（靜息脈氧飽和度<90%、動脈血氧分壓<60 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），建議根據患者的低氧程度給予個體化的呼吸支持策略，以改善低氧血癥和臨床癥狀，為藥物治療CIP創(chuàng)造條件。優(yōu)先選擇無創(chuàng)呼吸支持策略。【投票專家58人；贊成57票，反對0票，棄權1票】
問題15：如何合理治療CIP患者基礎惡性腫瘤？
推薦意見15：兼顧并重視CIP患者的基礎惡性腫瘤的評估、治療：若如基礎惡性腫瘤控制良好，建議進入抗腫瘤休療階段。但若患者的基礎惡性腫瘤治療需求迫切，且患者基礎狀態(tài)可耐受，權衡風險獲益后，可在密切監(jiān)測下，選擇化療、小分子靶向治療、抗血管治療或局部放療等。要警惕小分子靶向治療藥物、胸部放療等相關性肺損傷風險?！就镀睂＜?8人；贊成57票，反對0票，棄權1票】
問題16：對于發(fā)生過CIP的惡性腫瘤患者，如何合理開展ICI再挑戰(zhàn)？
推薦意見16：1-2級CIP可在病情緩解后，個體化開展再次ICI治療，并密切監(jiān)測ICI相關不良反應。3-4級CIP需要CIP緩解至1級且潑尼松劑量10 mg/d或以下，也可考慮定期復查病情，惡性腫瘤疾病進展后再挑戰(zhàn)；再次ICI治療前必須患者充分知情、密切監(jiān)測下嘗試。不建議換用其他ICI藥物?！就镀睂＜?8 人；贊成56 票，反對1 票，棄權1票】
問題17：如何合理開展CIP患者呼吸康復措施？
推薦意見17：建議盡早開展個體化形式多樣的呼吸康復措施，如活動耐量訓練、對抗阻力訓練及柔韌性訓練等，并根據CIP病情動態(tài)調整。【投票專家58人；贊成56票，反對0票，棄權2票】
問題18：如何開展有效的CIP患者宣教？
推薦意見18：加強對接受抗腫瘤免疫治療的患者及其照護者的宣教，使其充分認識CIP的臨床表現，并在出現可疑癥狀時盡早就診。加強對可能接診CIP的一線醫(yī)師（急診科醫(yī)師、社區(qū)醫(yī)師等）CIP相關知識的宣貫，以提高其對CIP的認識和警惕性，做到達到早期診斷CIP?！就镀睂＜?8人；贊成58票，反對0票，棄權0票】
指南節(jié)選
文章來源：e藥安全
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