本期公眾號(hào)分享的是一篇我科湯文喜主任醫(yī)師為第一作者、李建軍教授為通訊作者的病例報(bào)道：
該病例報(bào)道了一種針對(duì)口內(nèi)反流腫物困難氣道的新型氣管插管方式-腫物錨定下的順序誘導(dǎo)氣管插管。
目前，在食管占位性病變的外科治療領(lǐng)域，大多主張?jiān)谌砺樽硐逻M(jìn)行手術(shù)切除。
通常情況下，腫物位置較為固定，可以進(jìn)行常規(guī)的麻醉及氣道管理。
然而，當(dāng)遇到極為罕見(jiàn)的自由反流食管腫物時(shí)，麻醉醫(yī)生則面臨在腫物影響下安全建立人工氣道的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。
本病例創(chuàng)新性的采用縫線對(duì)腫物進(jìn)行了“錨定”以隨時(shí)掌控腫物的位置，且進(jìn)一步探討了如何在此類(lèi)高風(fēng)險(xiǎn)場(chǎng)景下平衡氣道安全與手術(shù)需求，為類(lèi)似病例提供了臨床實(shí)踐參考。
病例資料
頸部CT提示該患者食管上段有一14×2×2cm巨大食管腫物（圖A），該腫物可隨患者嘔吐動(dòng)作自由反流至口腔并吞咽回食管（圖B）。
患者平時(shí)無(wú)明顯呼吸困難及吞咽困難等癥狀。擬在全身麻醉下行食管上段腫物切除術(shù)。
【圖A 患者食管上段腫物CT掃描】
【圖B 腫物隨患者嘔吐動(dòng)作至口腔】
術(shù)前挑戰(zhàn)
01
患者明確拒絕清醒氣管插管；
02
為在支撐喉鏡下獲得良好手術(shù)視野，外科醫(yī)生要求最好將腫物保持在口腔內(nèi)；
03
誘導(dǎo)后插管則氣道受損風(fēng)險(xiǎn)極高（腫物移位后阻塞聲門(mén)甚至破裂出血等）。
麻醉方案
術(shù)前準(zhǔn)備：
囑患者嘔出腫物至口腔內(nèi)，局部麻醉后用縫線固定腫物尖端（圖C），囑患者將腫物吞咽回食管，留置牽引線并保持其適度松弛狀態(tài)。
【圖C 縫線固定腫物尖端】
誘導(dǎo)與插管：
麻醉誘導(dǎo)后，面罩通氣有效，喉鏡顯示聲門(mén)I級(jí)視野（圖D），可見(jiàn)縫線，但未見(jiàn)腫物；隨后在可視喉鏡下順利完成氣管插管。
【圖D 喉鏡下聲門(mén)視野暴露良好，可見(jiàn)縫線，但未見(jiàn)腫物】
手術(shù)操作：
插管后通過(guò)牽引線將腫物拉回口腔，成功切除（圖E）。
【圖E 部分腫物拉出口腔】
病例總結(jié)
源于咽腔或食管上段的可移動(dòng)性腫物會(huì)增加困難氣道的風(fēng)險(xiǎn)。
若無(wú)法進(jìn)行清醒氣管插管，在誘導(dǎo)前用縫線對(duì)腫物進(jìn)行錨定是保障其在氣道內(nèi)位置、避免造成阻塞的一種有效方式，同時(shí)也可為手術(shù)提供良好視野。
教育意義
本病例不僅展示了麻醉科與外科協(xié)作解決復(fù)雜氣道的創(chuàng)造力，更揭示了多學(xué)科協(xié)作的深層價(jià)值：
例如，此病例若嘗試通過(guò)消化內(nèi)鏡下切除腫物可避免氣道管理挑戰(zhàn)，實(shí)現(xiàn)從“被動(dòng)應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)”到“主動(dòng)規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)”的轉(zhuǎn)變，未嘗不是一種新的選擇。
未來(lái)，唯有打破學(xué)科壁壘，以患者為中心多學(xué)科協(xié)作制定個(gè)體化方案并不斷優(yōu)化，才能在復(fù)雜病例中最大化安全與療效。
文獻(xiàn)信息：Tang W, Wei P, Huang J, Li J. Securing and Mobilizing an Esophageal Mass before and after Endotracheal Intubation. Anesthesiology. 2021 Jul 1;135(1):152-153.
DOI: 10.1097/ALN.0000000000003786.
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