高甘油三酯血癥的治療藥物選擇
低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）是動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）的致病性危險因素，因此，LDL-C 是防治 ASCVD 的首要干預靶點，而主要降低LDL-C的是他汀類藥物[1]。血漿甘油三酯（TG）水平升高與 ASCVD 的關(guān)系一直備受爭議，而近期的基因?qū)W研究及大規(guī)模真實世界研究證據(jù)顯示，TG水平與動脈粥樣硬化的發(fā)生明顯相關(guān)[2]。
那么，對于高TG的患者來說，降脂藥物該如何選擇呢？是選擇主要降低LDL-C的他汀類，還是選擇主要降低TG的貝特類呢？我們一起來看看吧。
首先，我們來看看血脂異常的分類。
血脂異常是指血膽固醇（TC）和/或TG水平升高，亦稱為高脂血癥。從臨床實用角度出發(fā)可將其分為高TC血癥、高TG血癥和混合型高脂血癥，以及低高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）血癥[1,3]。按病因分類，血脂異常包括原發(fā)性（遺傳性）血脂異常和繼發(fā)性血脂異常，前者包括家族性高TC血癥、家族性高TG血癥（通常TG>10 mmol/L）等[3]。
圖1 血脂異常的臨床分類[1]
TG 升高的程度不同，其臨床意義亦有所不同。輕中度 TG增高與 ASCVD 的發(fā)生有關(guān)，而嚴重 TG 增高則可顯著增加急性胰腺炎的發(fā)病風險[2]。高TG 的診斷和嚴重程度分層如圖2 所示。
圖2 高甘油三酯血癥的診斷和嚴重程度分層[2]
其次，我們再來看看常用降血脂藥物都有哪些？
降血脂藥物根據(jù)其主要作用分為主要降低TC的藥物和主要降低 TG 的藥物。主要降低TC藥物有他汀類藥物、膽固醇吸收抑制劑、PCSK9抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他降脂藥（脂必泰、多廿烷醇 ）等[1]。其中，他汀類為基層最常用的降低TC的藥物，由于低密度脂蛋白（LDL）是血液中TC含量最高的脂蛋白，LDL攜帶的TC成分（LDL-C）約占總TC的70%[3]，因此他汀也是主要降低LDL-C的藥物。主要降TG藥物有貝特類藥物、高純度 ω-3 脂肪酸、煙酸類藥物[1]。其中貝特類為最常用的降低TG的藥物。
那么，是否TG升高就必須首選貝特類呢？不是的，而是要根據(jù)ASCVD的風險等級來選擇降脂藥物。那么ASCVD的風險如何評估呢？
根據(jù)最新《中國血脂管理指南》[1]，評估流程如下圖。
注：ACS：急性冠脈綜合征；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CKD：慢性腎臟病；BMI：體重指數(shù)。1 mmHg=0.133 kPa。危險因素的水平均為干預前水平。a危險因素包括吸煙、低 HDL-C、年齡≥45/55歲（男性/女性）。
圖 3 中國成人 ASCVD 總體發(fā)病風險評估流程圖[1]
為了有效降低ASCVD 風險，不同風險等級個體 LDL-C 的目標值如圖4所示。
圖4 降脂靶點的目標值[1]
對于動脈粥樣硬化患者，他汀治療可以有效地降低LDL-C水平，但是強化他汀治療僅能降低 22% 的心血管風險，因此，TG的升高是他汀治療后心血管剩留風險的重要組成部分。血漿TG主要存在于富含TG的脂蛋白中，包括乳糜微粒（CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）及其殘粒（顆粒更小的 VLDL）。TG加速動脈粥樣硬化的可能機制為：一方面，血漿 TG 輕至中度升高常反映 CM、VLDL及其殘粒增多，這些殘粒脂蛋白由于顆粒變小，可能具有直接致動脈粥樣硬化作用。另一方面，TG升高可能通過影響LDL或HDL而具有致動脈粥樣硬化作用[2]。
對于TG升高的治療策略取決于 TG升高的原因和嚴重程度[2]。TG 除受遺傳因素影響外，后天因素也有明顯影響，并與種族、年齡、性別以及生活習慣（如飲食、運動等）有關(guān)[1]。因此，對于TG升高的患者，要分情況選擇治療藥物?？蓞⒖紙D5[2]或圖6[3]來選擇治療藥物。
圖5 甘油三酯升高的管理流程圖[2]
圖6 高甘油三酯血癥患者藥物治療流程圖[3]
第一，對于有明確病因（肥胖、糖尿病、慢性腎功能不全和飲酒等 ）所致的繼發(fā)性高TG患者，應首先針對病因進行治療。治療性生活方式改變對于降低TG水平具有肯定的效果，如限制糖、脂肪及酒精的攝入量、增加膳食纖維的攝入量、適量增加運動、減肥；同時控制產(chǎn)生高脂血癥的其他因素，如控制血糖、降低胰島素抵抗、治療甲狀腺功能減退癥、改善腎功能，并避免應用升高TG的藥物[2]。對于空腹TG≥1.7 mmol/L的患者，應間隔2周以上復查空腹TG，以除外飲食等短期因素的影響，然后再考慮是否對持續(xù)性高TG血癥患者啟動藥物治療[3]。
第二，對于嚴重高 TG（TG≥5.6 mmol/L）的患者，應立即啟用降TG的藥物（貝特類藥物、大劑量高純度ω-3脂肪酸），降低胰腺炎的風險[1-3]。
第三，啟動降脂治療前都應該評估ASCVD的風險，對于動脈粥樣硬化患者，TG水平在1.7-2.3mmol/L，如LDL-C達標，則建議生活方式干預，如LDL-C未達標，則建議使用中等劑量他汀類藥物治療，使LDL-C達到目標值；對于TG水平在2.3-5.6mmol/L者，如LDL-C未達標，則建議使用中等劑量他汀類藥物治療，使LDL-C達到目標值，如LDL-C已達標，則建議使用貝特類藥物[2]。如以上治療4-6周后， LDL-C達標者，若TG仍高（＞2.3 mmol/L）：ASCVD高危者，可給予貝特類或大劑量高純度ω-3脂肪酸，進一步降低ASCVD風險；ASCVD中低危者，可繼續(xù)進行生活方式干預，1-3月后復查血脂[1,3]。
因此，對于高TG的患者，若TG≥5.6時，可首選貝特類藥物（或大劑量高純度ω-3脂肪酸）以降低急性胰腺炎的風險。由于高TG為動脈粥樣硬化的次要風險因素，受飲食及生活方式的影響較大，因此對于TG＜5.6時，首先通過改善生活方式降低TG，并排除繼發(fā)疾病引起高TG，然后評估ASCVD風險，之后根據(jù)評估結(jié)果選擇合適的降脂藥物。
參考文獻：
[1]中國血脂管理指南修訂聯(lián)合專家委員會. 中國血脂管理指南(2023年)[J]. 中國循環(huán)雜志,2023,38(3):237-271.
[2]中華醫(yī)學會心血管病學分會預防學組. 動脈粥樣硬化患者TG升高的管理中國專家共識[J]. 中華全科醫(yī)學,2019,17(5):709-713.
[3]社區(qū)成人血脂管理中國專家共識撰寫組. 社區(qū)成人血脂管理中國專家共識（2024年）[J]. 中華全科醫(yī)師雜志,2024,23(3):220-228.
本文作者：西安市鄠邑區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，臨床藥師，主管藥師，趙靜
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