咳嗽老不好，是藥沒(méi)用夠量，還是該換藥了？每次換季就咳嗽，是溫度變化，還是過(guò)敏搞鬼？體檢拍片子，X光、CT、PET-CT，到底該怎么選？
咳嗽看似是小毛病，其實(shí)藏著很多知識(shí)和謠言。這次菠蘿會(huì)客廳請(qǐng)來(lái)了北京協(xié)和醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科趙靜教授，一次聊透“咳嗽”這回事兒。如果你和家人也曾被咳嗽困擾，一定要聽聽這一期！
趙靜
北京協(xié)和醫(yī)院
呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科
主任醫(yī)師
文字內(nèi)容摘自本期播客，完整音頻見文末
特別感謝音頻剪輯和文字整理伙伴：佳韻 玲玲
菠蘿：聽說(shuō)疫情初，您是北京協(xié)和第一個(gè)報(bào)名支援武漢的，也確實(shí)是第一批去的，當(dāng)時(shí)您的想法是什么呢？
趙靜教授：我是湖北人，畢業(yè)于華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院。我大部分同學(xué)都在武漢的醫(yī)院工作，去之前聽他們聊過(guò)一些情況，是一些不明原因的發(fā)熱、肺部陰影。所以當(dāng)時(shí)我對(duì)這個(gè)病是很感興趣的，再加上武漢又是自己的家鄉(xiāng)，毫不猶豫就報(bào)名了。對(duì)風(fēng)險(xiǎn)考慮得比較少，做好科學(xué)防護(hù)就好。在面對(duì)傳染病時(shí)，盡管有一些恐懼，但最終還是能戰(zhàn)勝它。
菠蘿：在新冠病毒常態(tài)化的今天，還有什么特別需要注意的嗎？
趙靜教授：這個(gè)病毒從爆發(fā)之初到現(xiàn)在過(guò)去這么多年了，總體是越來(lái)越弱的。大家不要過(guò)度恐懼。真的就像有些專家說(shuō)的，目前就像一個(gè)大號(hào)的流感。對(duì)大多數(shù)人來(lái)說(shuō)還是比較安全的，以上呼吸道感染癥狀為主，極少部分人才會(huì)出現(xiàn)比較嚴(yán)重的肺炎，比如基礎(chǔ)疾病比較多的老年人，或一些慢性呼吸道疾病患者，或者沒(méi)有接種過(guò)疫苗的等等。如果是沒(méi)有這些高危因素的人群，用不著特別恐懼，我想其實(shí)我們可能都不止感染過(guò)一次了，出癥狀時(shí)對(duì)癥處理，注意休息，基本都能康復(fù)。
菠蘿：新冠確實(shí)和流感有很多癥狀蠻像的，現(xiàn)在處理會(huì)有區(qū)別嗎？
趙靜教授：都是病毒感染的疾病，大部分是沒(méi)有區(qū)別的。因?yàn)椴《靖腥颈举|(zhì)還是自限性的疾病，對(duì)特殊人群才給予抗病毒的治療，通過(guò)病原學(xué)的確診，給予對(duì)應(yīng)的抗病毒藥。而對(duì)于非高危人群，慢慢自愈就可以了。
菠蘿：不確定的話，必須到醫(yī)院去抽血嗎？還是用抗原試劑測(cè)試也可以呢？
趙靜教授：在醫(yī)院是快速核酸檢測(cè)，1-2小時(shí)就出結(jié)果，可以迅速做出判斷和處理。在家用試紙做抗原檢測(cè)也可以，有時(shí)候不如核酸敏感，但也沒(méi)有什么原則性問(wèn)題。
菠蘿：換季出現(xiàn)的咳嗽和感染導(dǎo)致的咳嗽應(yīng)該怎么區(qū)分？
趙靜教授：大多數(shù)人的咳嗽是感染后的咳嗽。有人是兩部曲，有人是三部曲。
第一部曲，過(guò)程大概3天左右。感染初期，80%-90%是病毒性感染。當(dāng)然不一定是流感、新冠，還有很多其他病毒，比如鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等。病毒感染之后，機(jī)體可能會(huì)出現(xiàn)鼻塞、流涕、咽痛等癥狀，有的病人還會(huì)發(fā)熱。
第二部曲，因?yàn)椴《靖腥荆麄€(gè)粘膜都有損傷，在口咽部和呼吸道的一些定植菌可能就會(huì)開始繁殖，也就是繼發(fā)了細(xì)菌感染，病人開始有明顯的咳嗽，可能有黃痰。這個(gè)階段醫(yī)學(xué)上建議用一些抗生素，比如頭孢一代、頭孢二代、阿奇霉素、左氧氟沙星等常用的針對(duì)上呼吸道感染的藥物，大部分病人3-5天就過(guò)去了，不進(jìn)入第三個(gè)階段。
第三部曲，對(duì)于有一些特殊體質(zhì)的病人，比如過(guò)敏體質(zhì)（容易出蕁麻疹、濕疹或者有明確的藥物、食物過(guò)敏史，或者有過(guò)敏性鼻炎、哮喘等基礎(chǔ)?。┑牟∪耍蜁?huì)進(jìn)入這個(gè)階段：頑固性咳嗽。這時(shí)候醫(yī)生還是用一些抗炎藥，但這個(gè)抗炎藥不是老百姓所說(shuō)的消炎藥，是類似于哮喘的治療，使用一些抗組胺的藥物，比如抗白三烯的治療，甚至霧化激素，讓第三個(gè)階段咳嗽迅速恢復(fù)。在這個(gè)階段，有些醫(yī)生可能認(rèn)識(shí)不夠，覺(jué)得是炎癥沒(méi)消下去，還大量使用抗生素，甚至升級(jí)抗生素的治療，這個(gè)治療方向是不對(duì)的。
對(duì)于換季的咳嗽，不同于感染引起的咳嗽的三部曲。它往往真是過(guò)敏引起的，尤其是春季、秋季，對(duì)花粉敏感的人就會(huì)出現(xiàn)咳嗽。這些人一般本身有基礎(chǔ)疾病，比如過(guò)敏性鼻炎，哮喘等。
換季的咳嗽，只要確診是哮喘，我們就會(huì)毫不猶豫的按照哮喘去治療。而感染引起的咳嗽，我們會(huì)進(jìn)行抗病毒治療、抗菌治療以及后期的抗炎治療等等，所以說(shuō)區(qū)別還是挺明顯的。
菠蘿：感染的咳嗽和換季過(guò)敏咳嗽，我們普通人有什么依據(jù)可判斷嗎？
趙靜教授：感染性的咳嗽有這些特征：
第一， 家庭成員聚集性發(fā)病。比如我感冒了，孩子也感冒了，父母也感冒了，這可能還是感染；
第二， 有一些感染相關(guān)的癥狀，比如剛才說(shuō)的發(fā)熱。換季的咳嗽不會(huì)引起發(fā)熱，只要出現(xiàn)發(fā)熱還是提示是感染性病變；
第三， 出現(xiàn)黃濃痰，老百姓稱為上火，而醫(yī)學(xué)上講是中性粒細(xì)胞吞噬細(xì)菌變成膿細(xì)胞，說(shuō)明它合并或者繼發(fā)了細(xì)菌感染，提示感染性病變。
換季的咳嗽因?yàn)樗举|(zhì)是上是過(guò)敏，所以往往是夜間咳嗽重，甚至?xí)刃选?/strong>有一部分病人還有非常明顯的鼻部癥狀，早上起來(lái)打噴嚏特別明顯，往往是連續(xù)打七八個(gè)。所以仔細(xì)問(wèn)診癥狀，還是可以鑒別的。
菠蘿：如果確定的細(xì)菌感染，使用頭孢或阿奇霉素這些抗生素有什么順序嗎？
趙靜教授：醫(yī)生能根據(jù)癥狀和檢查結(jié)果知道大概是什么感染去開處方。對(duì)于感染后的咳嗽和黃痰，一般是鏈球菌，尤其是肺炎鏈球菌感染。使用頭孢一代、二代、阿莫西林都是可以的。除此之外，還有20%-30%的比例是衣原體、支原體感染，頭孢是無(wú)效的，一般使用阿奇霉素、紅霉素、羅紅霉素等。同時(shí)喹諾酮類的藥物，比如左氧氟沙星、莫西沙星等，也能夠覆蓋衣原體和支原體等不典型病原菌的感染。
當(dāng)衣原體、支原體感染流行的時(shí)候，我們更傾向于開阿奇霉素、左氧氟沙星這類處方；如果衣原體、支原體感染不流行的時(shí)候，頭孢足夠覆蓋。
菠蘿：民間的各種止咳方法——雪梨、柚子皮、蜜橘子，還有蜂蜜水之類的，這些到底有沒(méi)有用？
趙靜教授：坦率來(lái)講，我覺(jué)得是有作用的。比如說(shuō)咱們平常用的一些止咳的藥，可能糖漿居多，其實(shí)和民間說(shuō)的蜂蜜水有異曲同工之妙。主要是它比較粘稠，喝下去之后，在口咽部形成了薄薄的保護(hù)膜。就因?yàn)橛羞@個(gè)保護(hù)膜的存在，相對(duì)提高了咳嗽的閾值，減少了對(duì)呼吸道的刺激，所以有一定程度的緩解咳嗽的作用，但這僅僅限于蜂蜜這種特別粘稠的東西，不能把它誤認(rèn)為吃甜的就可以止咳，這個(gè)是不對(duì)的。比如吃巧克力反而可能會(huì)讓咳嗽加重。
柚子皮里面有一些特殊的物質(zhì)，也可以起到類似于促排的作用，有利于痰液的排出稀釋等等，對(duì)咳嗽也是有作用的。這些偏方之所以流傳下來(lái)，應(yīng)該多多少少有一定的作用，但絕對(duì)不能把它當(dāng)主流的治療。如果真的是嚴(yán)重頻繁的咳嗽，僅靠食療去應(yīng)對(duì)，有時(shí)候反而會(huì)把病程變得纏綿，正規(guī)治療與民間治療該是相輔相成。
菠蘿：封閉的環(huán)境會(huì)讓咳嗽變得更常見嗎？我們平常有什么需要注意的呢？
趙靜教授：籠統(tǒng)上來(lái)說(shuō)，封閉環(huán)境讓咳嗽變得更頻繁，但只是針對(duì)一部分人來(lái)說(shuō)的，尤其是呼吸道比較敏感的人群。
首先，密閉環(huán)境的污染物的含量會(huì)高一點(diǎn)，不管是裝修材料的氣味，還是二氧化碳的濃度等等。其次，微生物污染的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)更高，比如有人生病了，封閉的環(huán)境中的病毒、細(xì)菌在空氣里面漂浮著，吸進(jìn)去容易感染。
所以從這兩大塊的角度來(lái)考慮的話，在密閉空間最好還是定時(shí)開窗通風(fēng)，迅速降低空氣中的微生物含量，這樣對(duì)呼吸道會(huì)比較友好。另外就是做一些清潔擦拭，可以用消毒劑（酒精濕巾等）去擦一擦公用的區(qū)域與，這樣微生物定植會(huì)少一點(diǎn)，減少自己生病的機(jī)會(huì)，進(jìn)一步減少咳嗽的發(fā)生。
菠蘿：加濕器有用嗎？
趙靜教授：如果環(huán)境特別干燥，不管鼻部還是肺部都會(huì)有不適的感覺(jué)，特別是北方的冬天家里開暖氣，可能會(huì)引起嗓子干，就會(huì)覺(jué)得咽部不舒服，不自主就會(huì)咳嗽，這時(shí)候加濕器的作用還是很明顯的。但是如果在夏天，濕度水汽都很大，是沒(méi)必要用的。
菠蘿：年輕人里面，電子煙現(xiàn)在非常流行。關(guān)于電子煙，對(duì)呼吸系統(tǒng)會(huì)有傷害嗎？
趙靜教授：做呼吸的人，肯定是強(qiáng)烈反對(duì)電子煙的。
電子煙開發(fā)出來(lái)最初目的是幫助戒煙。因?yàn)橄銦熇锍艘恍┲掳┪镆酝?，還有一個(gè)大的成分是尼古丁。大家戒煙特別困難，就是對(duì)尼古丁成癮或依賴。電子煙開發(fā)出來(lái)是模擬了那種吸煙的感覺(jué)，但吸進(jìn)去的大部分是水汽，還帶一些芳香汀類的物質(zhì)。不同電子煙的成分是不一樣的。
不管是吸入什么東西進(jìn)去，尤其是這種芳香汀這種香味的化合物，對(duì)肺都是不好的。我在門診是強(qiáng)烈反對(duì)吸電子煙的，也反對(duì)拿電子煙作為戒煙手段。電子煙是否能夠影響戒煙，目前來(lái)說(shuō)尚無(wú)定論。
菠蘿：我聽到一個(gè)說(shuō)法叫心因性咳嗽。咳嗽不是感染，也不是過(guò)敏，是情緒或是大腦出現(xiàn)了問(wèn)題。這個(gè)在臨床上真的有嗎？
趙靜教授：有的。臨床上見到的大部分是年輕女性，職場(chǎng)、生活壓力大引起的咳嗽。對(duì)于這種咳嗽的緣由，我理解的是，她希望引起更多人的關(guān)注，尤其是在一些特殊場(chǎng)合，比方要開會(huì)了，就拼命地清嗓子、咳嗽，因?yàn)檫@可以緩解一些焦慮、緊張情緒。另外，這種咳嗽往往在特別專注地干一件事情的時(shí)候，咳嗽就明顯見好，但是一閑下來(lái)，就開始咳嗽。還有一個(gè)特點(diǎn)就是，晚上睡覺(jué)不咳嗽，白天才會(huì)咳。
如果做了胸部CT、肺功能、激發(fā)試驗(yàn)，呼出一氧化氮等等都完全正常，也沒(méi)有所謂的感冒誘因，沒(méi)有過(guò)敏體質(zhì)，那高度懷疑是心因性咳嗽。這時(shí)候可以做一些焦慮的量表，往往會(huì)有一些異常的提示，呼吸科醫(yī)生會(huì)建議去看一下心理科。
菠蘿：有人說(shuō)我長(zhǎng)期咳嗽，怎么樣能知道自己是不是進(jìn)入了這種慢性咳嗽的狀態(tài)？有沒(méi)有什么標(biāo)準(zhǔn)？
趙靜教授：超過(guò)八周以上的咳嗽，叫慢性咳嗽。醫(yī)學(xué)上的定義是比較簡(jiǎn)單的。慢性咳嗽最常見的是剛才提到的感染后咳嗽，其他的需要鑒別，有沒(méi)有哮喘、有沒(méi)有鼻后滴漏、有沒(méi)有胃食管反流，還包括有沒(méi)有使用特殊藥物等，都是構(gòu)成慢性咳嗽比較常見或者比較重要的因素。
菠蘿：如果遇到一個(gè)慢性咳嗽病人，需要做什么樣的一些檢查？
趙靜教授：對(duì)于癥狀不是特別典型的，我可能會(huì)仔細(xì)詢問(wèn)病史，到底有沒(méi)有感染性咳嗽，最初的誘因是什么？是不是三部曲過(guò)來(lái)的？
持續(xù)咳嗽對(duì)于有的病人來(lái)說(shuō)是時(shí)好時(shí)壞的，就是可能咳嗽了一段時(shí)間，總體趨勢(shì)不咳了，但突然又變重了，這個(gè)時(shí)候一定要再仔細(xì)甄別為什么又變重了。對(duì)于職場(chǎng)的人，可能是近期熬夜加班，疲勞讓免疫力下降，體內(nèi)一些定植菌又活躍起來(lái)了。比如熬個(gè)夜，喝個(gè)大酒，可能第二天就有點(diǎn)嗓子疼、咽痛，咳嗽慢慢加重了。有可能就是一個(gè)隱秘的小感染，沒(méi)有被甄別出來(lái)，免疫力降低之后，又開始了重復(fù)的感染。
還有一種慢性咳嗽，其實(shí)就是剛才提到的咳嗽變異型哮喘。這類人往往有過(guò)敏性鼻炎，或者本身就是過(guò)敏體質(zhì)，這類人推薦先檢查肺功能，包括常規(guī)的通氣功能。如果是正常的，就高度懷疑可能是咳嗽變異哮喘。如果FeNO這個(gè)指標(biāo)特別高，那就提示氣道里面有非常明顯的活躍的嗜酸性粒細(xì)胞炎癥，這個(gè)也在一定程度證明了是咳嗽變性哮喘。
無(wú)論何種咳嗽，最重要的是胸片或者是肺部CT的檢查。一定要先排除沒(méi)有肺部的疾病，再來(lái)說(shuō)是慢咳、氣道的炎癥還是咳嗽變性哮喘等。
這種過(guò)敏性鼻炎，咳嗽變哮喘，通俗的話說(shuō)就是不容易斷根。但凡到特殊季節(jié)，該用藥就及時(shí)去用藥，長(zhǎng)期的再找一個(gè)固定醫(yī)生隨訪，用很小的劑量去維持就夠了。長(zhǎng)時(shí)間不犯病，肺功能得以很好的保持，也不影響壽命，就是最理想的狀態(tài)。
也有一部分慢性咳嗽是胃酸反流導(dǎo)致的，我們要按照抗反流去治療。有的是微反流，很少量的胃酸上來(lái)，自己感覺(jué)不到，但是胃酸是個(gè)強(qiáng)化學(xué)性刺激物，讓咽部的這些黏膜明顯充血水腫，就會(huì)形成慢性炎癥，導(dǎo)致你持續(xù)咳嗽，有的病人會(huì)覺(jué)得有夜間的饑餓痛，胸骨后有燒灼感，實(shí)際上都是反流的表現(xiàn)了。這時(shí)候需要抑制胃酸，維持胃腸動(dòng)力，才能慢慢變好。這個(gè)治療效果不如過(guò)敏性咳嗽來(lái)得快，過(guò)敏藥物一般3-5天就能看到明顯效果，但反流性咳嗽的治療可能得等至少兩周。
還有些老年人要警惕降壓藥引起的咳嗽，尤其是ACEI類的藥物。ACEI就是血管緊張受體轉(zhuǎn)化酶抑制劑，它的副作用是使體內(nèi)的緩激肽增多，緩激肽是個(gè)強(qiáng)的氣道刺激物，引起咳嗽也確實(shí)很多。
菠蘿：老人如果出現(xiàn)咳嗽以后，有什么特別需要小心的嗎？
趙靜教授：爺爺輩的老人出現(xiàn)咳嗽，最擔(dān)心的還是腫瘤。所以一定要拍片子，檢查肺部有沒(méi)有疾病，如果肺部有疾病，那就針對(duì)性診斷和治療。如果沒(méi)有問(wèn)題，才考慮慢性氣道炎癥的咳嗽，也就是剛才說(shuō)的是長(zhǎng)期吸煙、感染、反流、過(guò)敏等等因素的甄別。
菠蘿： X光和CT，有什么區(qū)別？
趙靜教授：第一，X光輻射更少，大概是CT的1/6。第二，X光比CT要便宜得多。所以X光常常用于年輕人的體檢項(xiàng)目。如果懷疑呼吸系統(tǒng)或肺部有什么病變，那就需要做個(gè)CT，比X光更能發(fā)現(xiàn)細(xì)微的病變。
菠蘿：如果要做肺癌篩查的話，推薦用低劑量的CT對(duì)吧？
趙靜教授：在目前國(guó)內(nèi)的指南里，年齡≥45歲，吸煙＞20包/年，或者直系親屬有肺癌家族史，符合以上三條中任意一條，都推薦低劑量CT用于肺癌的早篩。
菠蘿：有人擔(dān)心CT的輻射，其實(shí)是不是也是可控的？
趙靜教授：低劑量CT的輻射就比X光略高一點(diǎn)，所以作為正常人體檢項(xiàng)目是沒(méi)有問(wèn)題的。對(duì)于晚期肺癌病人的隨訪，基本上兩個(gè)月就要做一次CT，一年至少要做六次，都還是挺安全的。
再利用你的平臺(tái)，我也說(shuō)一下，我特別反對(duì)拿PET-CT作為體檢項(xiàng)目進(jìn)行篩查，這里面有雙重輻射，一個(gè)是CT的輻射，一個(gè)是打的標(biāo)記物的輻射，對(duì)于健康人群沒(méi)有好處。
菠蘿：PET-CT這種東西是拿來(lái)給腫瘤病人判斷有沒(méi)有轉(zhuǎn)移的，給健康人用顯然是性價(jià)比特別低，或者我認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)顯著大于收益，所以不會(huì)推薦給大家。網(wǎng)上有蠻多?？佑绣X人的東西，防止過(guò)度醫(yī)療或者錯(cuò)誤東西，最好就是窮一點(diǎn)還挺好。
最后有沒(méi)有什么關(guān)于咳嗽或者呼吸健康的事情，想給大家叮囑幾句。
趙靜教授：我在門診經(jīng)常被問(wèn)到一個(gè)問(wèn)題，就是我該怎么樣保護(hù)我的呼吸系統(tǒng)？實(shí)際上就是兩點(diǎn)。
第一個(gè)就是希望吸入進(jìn)去的氣體干凈，首先要做到不抽煙、做飯打開抽油煙機(jī)、霧霾比較重的時(shí)候戴口罩。如果經(jīng)濟(jì)條件允許，家里裝個(gè)新風(fēng)系統(tǒng)，也是有好處的。
第二個(gè)就是避免感染。如果別人感冒了你就要離他遠(yuǎn)一點(diǎn)，保持一定的社交距離，該戴口罩戴口罩。同時(shí)不要讓自己內(nèi)卷，太疲憊，都會(huì)讓你的抵抗力弱，很容易生病。
菠蘿：希望大家都保護(hù)好自己的身體免疫力，保持新鮮的空氣，這也是趙靜教授主任給大家的叮囑，希望對(duì)大家有所幫助。
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