一、案件背景
2024年，君審律所當(dāng)事人因與TA保險(xiǎn)公司深圳分公司的健康保險(xiǎn)合同糾紛，向河南省輝縣市人民法院提起訴訟。案件爭(zhēng)議焦點(diǎn)為：保險(xiǎn)公司以君審律所當(dāng)事人“未如實(shí)告知既往病史”為由單方解除合同并拒賠保險(xiǎn)金，是否符合法律規(guī)定。
輝縣市人民法院一審判決支持君審律所當(dāng)事人訴請(qǐng)，判令保險(xiǎn)公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。保險(xiǎn)公司不服，向河南省新鄉(xiāng)市中級(jí)人民法院提起上訴。君審律所當(dāng)事人委托我所代理本案二審訴訟。
二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)
保險(xiǎn)公司解除合同的合法性：保險(xiǎn)公司主張君審律所當(dāng)事人投保時(shí)未如實(shí)告知既往病史，但未能提供充分證據(jù)證明該病史與保險(xiǎn)事故存在直接因果關(guān)系。
格式條款的效力認(rèn)定：保險(xiǎn)合同中的免責(zé)條款是否依法履行明確說(shuō)明義務(wù)，是否對(duì)君審律所當(dāng)事人產(chǎn)生約束力。
三、法院裁判
新鄉(xiāng)中院經(jīng)審理認(rèn)為：
舉證責(zé)任分配：依據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條，保險(xiǎn)公司主張投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)的，應(yīng)就“未告知事項(xiàng)足以影響承保決定或提高保險(xiǎn)費(fèi)率”承擔(dān)舉證責(zé)任。本案中，保險(xiǎn)公司未能證明君審律所當(dāng)事人的既往病史與本次理賠事故存在關(guān)聯(lián)，解除合同缺乏事實(shí)依據(jù)。
格式條款的提示義務(wù)：保險(xiǎn)合同免責(zé)條款未以加粗、特殊字體等方式提示，亦無(wú)證據(jù)證明保險(xiǎn)公司已向投保人明確說(shuō)明，相關(guān)條款對(duì)君審律所當(dāng)事人不發(fā)生效力。
綜上，二審法院依據(jù)《民事訴訟法》第一百七十七條第一款第一項(xiàng)，判決駁回上訴，維持原判，二審案件受理費(fèi)3284元由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
四、法律分析
保險(xiǎn)人的嚴(yán)格舉證責(zé)任：保險(xiǎn)公司以投保人未如實(shí)告知為由拒賠時(shí)，需承擔(dān)“因果關(guān)系”和“影響承保決定”的雙重舉證責(zé)任，否則推定投保人無(wú)過(guò)錯(cuò)。
格式條款的合規(guī)性審查：司法實(shí)踐中，保險(xiǎn)公司需通過(guò)錄音、書(shū)面確認(rèn)等形式證明已履行提示說(shuō)明義務(wù)，否則免責(zé)條款無(wú)效。
五、案例啟示
投保人權(quán)益保護(hù)：投保人應(yīng)留存投保過(guò)程中的溝通記錄，保險(xiǎn)公司則需完善核保流程及證據(jù)固定機(jī)制。
律師代理價(jià)值：本案中，我所律師通過(guò)精準(zhǔn)質(zhì)疑保險(xiǎn)公司舉證瑕疵，成功維護(hù)當(dāng)事人合法權(quán)益，體現(xiàn)專(zhuān)業(yè)代理在保險(xiǎn)合同糾紛中的關(guān)鍵作用。
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