在腦血管疾病防治領域，微血管病變一直是治療關鍵所在，如何有效防治微血管病變成為醫(yī)學界關注的焦點。在近日召開的第二十一屆國際絡病學大會腦血管病論壇上，復旦大學附屬華山醫(yī)院董強教授在致辭時表示，近年來絡病理論指導下研制的通絡藥物在多項大型臨床試驗中取得關鍵成果，為其在微血管病變中的療效提供證據(jù)支持。
本次腦血管病論壇匯聚領域權威專家學者，聚焦通絡治療缺血性腦卒中和腦小血管病的研究進展與熱點話題，展開深入交流與探討?，F(xiàn)整理會議精粹，以饗讀者。
第一單元通絡治療與缺血性腦卒中
保護內皮細胞，改善神經(jīng)功能，通絡治療急性缺血性卒中效果顯著
廣東省中醫(yī)院蔡業(yè)峰教授指出，缺血性卒中的治療需要分階段、分層次進行?；謴湍X血流灌注是治療缺血性卒中的關鍵，包括血管再通、改善微循環(huán)、側支開放與血管再生等方面。其中，超早期再灌注治療是不可跨越的首要環(huán)節(jié)。蔡業(yè)峰教授強調，在時間窗和適應癥范圍內，無論是靜脈溶栓還是血管內治療，臨床醫(yī)生需對指南推薦的人群進行再灌注治療，以確保患者獲益最大化。然而，盡管超早期再灌注治療取得了顯著成果，仍有相當一部分患者未能從中獲益，其原因包括時間窗的限制困境、血管開通后的無效灌流和出血轉化困境等。對此，臨床仍亟需更多創(chuàng)新診療策略以提高缺血性卒中患者的總體治療效果。
近年來，中醫(yī)藥在缺血性腦卒中的治療中展現(xiàn)出一定優(yōu)勢?；A實驗表明，通心絡可通過增加腦微血管密度、保護微血管內皮細胞結構、提高微血管內皮細胞存活率、上調微血管內皮細胞緊密連接蛋白等，保護腦缺血區(qū)微血管，保護血腦屏障，改善神經(jīng)功能?！?a class="keyword-search" >通心絡治療缺血性腦卒中的隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究（TISS研究）”納入2007例發(fā)病72小時內的急性缺血性卒中患者（NIHSS評分4~22分）。該研究的結果證實，通心絡治療90天可明顯提高患者的生活自理能力，改善神經(jīng)功能。一項納入3906例通心絡治療急性缺血性腦卒中患者的薈萃分析顯示，通心絡能改善急性缺血性腦卒中患者的神經(jīng)功能缺損, 有效率比對照組高16.4%，且不良反應少。
復旦大學附屬華山醫(yī)院董漪教授介紹到，為進一步驗證通心絡對于腦卒中的臨床治療作用，由首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院、復旦大學附屬華山醫(yī)院等50家醫(yī)院聯(lián)合開展了“通心絡治療缺血性腦卒中的隨機、雙盲、安慰劑平行對照、多中心臨床研究”（簡稱“TISS研究”）。該研究旨在探索通心絡治療發(fā)病72h內的急性缺血性腦卒中患者（NIHSS評分4~22分）的安全性與有效性。研究結果顯示，在急性缺血性卒中患者中使用通心絡可顯著提高患者良好預后，且可顯著改善90天神經(jīng)功能缺損程度，提高90天獨立生活能力33%。亞組分析結果顯示，在輕中度卒中患者、大動脈粥樣硬化患者、合并糖尿病患者以及 48 小時內開始用藥的患者中，通心絡組患者結局改善更為顯著。安全性方面，通心絡與安慰劑在各種不良事件發(fā)生率方面無顯著差異，表明通心絡具有良好的安全性。
2024年9月26日，“TISS研究”正式發(fā)表于國際期刊JAMA Network Open。證實通心絡可顯著改善急性缺血性腦卒中患者神經(jīng)功能缺損，且越早用藥獲益越顯著，為急性缺血性腦卒中患者提供了新的治療選擇。該研究的發(fā)布也進一步彰顯了國際醫(yī)學界對通心絡治療心腦血管疾病療效與安全性的認可，有力推動了中醫(yī)藥國際化進程，并為傳統(tǒng)中醫(yī)藥的創(chuàng)新發(fā)展樹立了典范。
蔡業(yè)峰教授強調，對于缺血性腦卒中急性期的治療，在西醫(yī)基礎上加以中藥干預將為廣大患者帶來更優(yōu)獲益。與此同時，中醫(yī)“治未病”的理念在缺血性腦卒中全程管理中具有治療價值和應用優(yōu)勢。期待未來以通心絡為代表的創(chuàng)新中藥的應用能納入指南推薦，進一步提升其臨床規(guī)范應用水平。
穩(wěn)定抑制斑塊，通心絡有效降低卒中復發(fā)率
卒中復發(fā)率高，二級預防形勢嚴峻，科學的二級預防策略是減少患者復發(fā)、致殘和死亡的重要手段。首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院胡文立教授指出，降壓、抗血小板和抗動脈粥樣硬化仍是目前非心源性缺血性腦卒中二級預防的三大基石。其中，動脈粥樣硬化是非心源性缺血性腦卒中重要發(fā)病機制，胡文立教授強調，有效改善動脈粥樣硬化是二級預防的關鍵。他汀類藥物是抗動脈粥樣硬化斑塊的基石，但更多血管事件仍需降低。非他汀類治療，如炎癥干預等在動脈硬化防治中亦具有重要作用。
胡文立教授介紹到，從2005年至今，通心絡抗動脈粥樣硬化研究的20年之路扎實地證實了其在抗動脈粥樣硬化斑塊中的治療價值?；A研究結果顯示，通心絡憑借抑制斑塊內炎癥性血管形成的主要機制，能夠顯著降低斑塊負荷和穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊。由山東大學齊魯醫(yī)院張運院士牽頭開展的通心絡干預頸動脈斑塊的前瞻性、隨機、雙盲、安慰劑對照、多中心臨床研究（CAPITAL研究）于2019年發(fā)表在《自然》（Nature）子刊《科學報告》（Scientific Reports）。結果表明，在亞臨床頸動脈粥樣硬化患者中，應用通心絡能有效延緩頸動脈內膜中層厚度、斑塊面積和血管重構指數(shù)的進展，延緩主要心腦血管事件首發(fā)時間，降低心腦血管事件發(fā)生率，特別是減少不穩(wěn)定心絞痛的發(fā)生率。胡文立教授總結到，相信隨著未來相關研究的進一步深入開展，以通心絡為代表的系列通絡中藥將更廣泛地應用于臨床治療，使更多心腦血管病患者獲益。
病例分享與討論
首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院吳隆飛教授分享了一例40歲男性椎動脈夾層導致脊髓梗死的病例?；颊咭蛲话l(fā)右側肢體麻木無力入院，既往有頸項部不適及高血壓病史，發(fā)病前有頸部按摩史。檢查發(fā)現(xiàn)右側椎動脈夾層，影像學顯示延髓及高頸段脊髓異常信號，診斷為椎動脈夾層引起的脊髓梗死。治療予以利伐沙班、他汀、通心絡等進行抗凝、改善循環(huán)及康復訓練，患者病情好轉。討論專家指出，通心絡憑借改善循環(huán)方面的獨特優(yōu)勢，有效緩解了患者的肢體麻木癥狀。未來對其與西藥的協(xié)同作用以及療程方面的研究或將為臨床實踐提供更多證據(jù)支持。
第二單元通絡治療與腦小血管病
多靶點，多途徑，中西醫(yī)結合為腦小血管病治療提供新思路
中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學中心黃勇華教授介紹到，腦小血管?。–SVD)在65歲以上人群中較為普遍，是腔隙性梗死、血管性認知障礙和癡呆的主要誘因。CSVD的病理生理機制可能包括動脈粥樣硬化、血管炎、氧化應激等，這些機制共同作用導致認知障礙和癡呆/中風的發(fā)生。
目前CSVD的診斷標準依賴于影像學，黃勇華教授指出，過去十年，神經(jīng)影像學引領了CSVD研究范式的轉變，將焦點從可見的病變轉移到細微的組織改變，最終轉向血管功能。
在脈絡學說指導下的通心絡組方在改善微血管內皮細胞、血腦屏障以及炎癥方面機制明確。目前正在開展通心絡治療腦小血管病RCT研究，有廣泛的應用前景。
上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽醫(yī)院韓燕教授指出，CSVD臨床治療形勢嚴峻。健康人群發(fā)病率高達1/3，發(fā)病群體廣，青年-壯年-中年-老年全覆蓋；CSVD癥狀譜廣，且隨著疾病發(fā)展癥狀逐漸加重；國內外無針對性治療藥物，腦小血管病藥物研發(fā)迫在眉睫。韓燕教授強調，中醫(yī)藥成為了腦小血管病治療的新突破。
復旦大學附屬華山醫(yī)院崔梅教授指出，創(chuàng)新中藥通心絡系列研究結果顯示，其可保護微血管結構完整，促進微血管新生，增加缺血區(qū)微血管密度；通心絡可通過激活Shh信號通路，抑制LRP-1的表達，上調微血管緊密連接蛋白表達，保護血腦屏障，從而在微血管病變中有效保護血管內皮細胞?；诖耍ㄐ慕j在改善CSVD相關認知障礙中具有潛在價值。
2023年9月，復旦大學附屬華山醫(yī)院董強教授牽頭的“通心絡治療腦小血管病隨機、雙盲、安慰劑對照、國際多中心臨床研究（TOPS-CSVD）”正式啟動。該項目系“十四五”國家重點研發(fā)計劃“血管性認知障礙的生物標志物譜系評價體系和智能診療研究”之一，旨在探討通心絡治療腦小血管病的有效性及安全性。目前該研究入組量已過半，可為通絡治療腦小血管病帶來高質量的循證醫(yī)學依據(jù)。
病例分享與討論
濟寧市第一人民醫(yī)院王紅娟教授分享了一例42歲女性患者的病例，患者因左側肢體無力8小時入院，既往有腦梗死病史和腦血管病家族史。入院檢查顯示左側肢體肌力下降，影像學提示額頂葉新發(fā)梗死灶及白質病變。在排除心臟、血液及感染性因素后，結合家族史和影像學特征，考慮遺傳性腦小血管病?；驒z測發(fā)現(xiàn)NOTCH3基因突變，診斷為CADASIL綜合征。該病是一種常染色體顯性遺傳性腦血管病，影像學表現(xiàn)為白質病變、腔隙性梗死和微出血灶。治療上予以抗血小板、調脂、腦保護以及生活方式調整在內的綜合治療方案。討論專家談到，創(chuàng)新中藥通心絡可保護腦梗死后的微血管、保護血管屏障，并改善神經(jīng)功能，且安全性良好。在遺傳性腦小血管病西醫(yī)治療基礎上加用通心絡，可有效延緩疾病進展。
結語
腦血管疾病作為全球范圍內的主要健康威脅之一，其復雜的發(fā)病機制和多元的病理生理過程給臨床治療帶來了巨大挑戰(zhàn)。盡管當前的治療方法在一定程度上能夠改善患者癥狀，但腦血管病的高復發(fā)率、高致殘率和高死亡率依然令人擔憂。深入探索腦血管病的發(fā)病機制，尋找更有效的預防和治療策略，是當前醫(yī)學研究的重要任務。
中國人民解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心戚曉昆教授在總結時表示，中醫(yī)絡病理論為微血管病變的防治提供了新啟示。其中，絡病理論指導下研制的創(chuàng)新中藥通心絡在心腦血管病領域的研究和應用取得了重大突破，解決了國際醫(yī)學界諸多臨床重大難題，在獲得國際權威學術界高度認可的同時，為腦血管病的防治提供了新思路和新選擇。展望未來，以通心絡為代表的創(chuàng)新中藥有望在腦血管病的防治中發(fā)揮更加獨特和重要的作用。通過進一步的研究和臨床實踐，我們期待其能夠為腦血管病患者提供更有效的治療方案，改善患者的生活質量，降低腦血管病的發(fā)病率和死亡率。同時，我們也期待中醫(yī)藥在國際醫(yī)學舞臺上的影響力不斷擴大，為全球健康事業(yè)做出更大的貢獻。
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