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醫(yī)院應(yīng)用什么抓手來規(guī)范管理抗菌藥物？

近年來，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，病原菌對(duì)抗菌藥物的耐藥性日趨嚴(yán)重1。目前全球每年約有70萬人死于細(xì)菌耐藥，如目前的細(xì)菌耐藥問題無法得到改善，截至2050年可能導(dǎo)致每年一千萬人死亡并造成100萬億美元的經(jīng)濟(jì)損失2。細(xì)菌耐藥性的問題成為威脅人類健康的嚴(yán)重公共衛(wèi)生問題1。通過實(shí)施抗菌藥物管理措施，提升抗菌藥物的合理使用水平，對(duì)遏制細(xì)菌耐藥尤為重要3。規(guī)范管理抗菌藥物，以用量還是金額為切口？

管理政策以抗菌藥物使用情況為考核標(biāo)準(zhǔn)

為進(jìn)一步遏制細(xì)菌耐藥的嚴(yán)峻形勢(shì)，持續(xù)加強(qiáng)抗菌藥物的規(guī)范管理，提升抗菌藥物合理使用水平，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（2012版）》、《藥事管理專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)（2020年版）》、《國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核操作手冊(cè)（2024版）》等文件明確指出（表1），將抗菌藥物合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量管控、國家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核等工作中4-7。

表1 抗菌藥物管理相關(guān)政策要點(diǎn)6-7

合理用藥管理的目標(biāo)包括遏制耐藥，減少不合理使用

對(duì)抗菌藥物進(jìn)行加強(qiáng)合理用藥管理的主要目的為提高合理用藥水平，減少不合理用藥情況發(fā)生，減少藥物耐藥性的發(fā)生，有效保障患者的用藥安全，同時(shí)減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)8。在治療感染性疾病中碳青霉烯類抗菌藥物發(fā)揮著重要作用9，自2015年至2021年碳青霉烯類使用量呈上升趨勢(shì)，其占所有抗菌藥物的比例從2.6%上升到3.6% 10；其使用量與碳青霉烯類耐藥革蘭陰性菌（CRO）檢出存在顯著相關(guān)性（圖1）11。江蘇某醫(yī)院的623例臨床使用碳青霉烯類抗菌藥物治療患者中，存在21.67%用藥不合理12。碳青霉烯類廣泛使用會(huì)導(dǎo)致碳青霉烯耐藥細(xì)菌的廣泛傳播13。

圖1 碳?霉烯類使?量與CRO檢出率的相關(guān)性11

開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測，關(guān)注不合理使用及異常情況

中國醫(yī)院協(xié)會(huì)發(fā)布的抗菌藥物臨床應(yīng)用管理標(biāo)準(zhǔn)建議，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測工作，監(jiān)測內(nèi)容應(yīng)包括抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況和異常情況。其中，監(jiān)測指標(biāo)未納入抗菌藥物使用金額及排名。對(duì)抗菌藥物不合理使用情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)采取有效干預(yù)措施，并通過各種管理措施持續(xù)改進(jìn)。對(duì)異常情況應(yīng)開展調(diào)查，并根據(jù)不同情況作出處理，如：使用量異常增長的抗菌藥物；經(jīng)常超適應(yīng)證、超劑量使用的抗菌藥物；企業(yè)違規(guī)銷售的抗菌藥物和頻繁發(fā)生嚴(yán)重不良事件的抗菌藥物14。

不建議一刀切的抗菌藥物管理方式，不可只考慮藥物成本

對(duì)院內(nèi)抗菌藥物的“選、管、用”進(jìn)行科學(xué)化的閉環(huán)管理，而非“一刀切”的手段，有助于減少抗菌藥物的不合理使用和遏制細(xì)菌耐藥15。最佳抗菌治療必須考慮抗生素選擇的關(guān)鍵因素，即抗菌譜、組織滲透性、耐藥性、安全性和相對(duì)成本效益（圖2）16。藥物成本通常不是抗生素選擇中最重要的因素，最便宜的藥物往往伴隨著其他問題，例如高耐藥性、不良反應(yīng)等16。僅僅因?yàn)槌杀径冗x擇最便宜的抗生素是偽經(jīng)濟(jì)，如果選擇的廉價(jià)抗菌藥物治療失敗，最終需要使用成本更高但有效的抗菌藥物重新治療16。

圖2 最佳抗菌治療中抗生素選擇的關(guān)鍵因素16

優(yōu)化目錄和處方審核可遏制不合理用藥，降低醫(yī)療支出

結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會(huì)《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》要求，三東某院借助抗菌藥物品種、品規(guī)調(diào)整的時(shí)機(jī)，從抗菌藥物科學(xué)化管理 “選”的環(huán)節(jié)著手，在源頭環(huán)節(jié)給予科學(xué)干預(yù)，優(yōu)化醫(yī)院抗菌藥物供應(yīng)目錄。該院重點(diǎn)將原研藥物、通過一致性評(píng)價(jià)藥物納入抗菌藥物采購目錄。對(duì)比優(yōu)化前后（各六個(gè)月）的相關(guān)指標(biāo)，該院臨床多重耐藥菌檢出率（P＜0.05）、抗菌藥物使用強(qiáng)度（P＜0.05）及住院患者人均抗菌藥物使用金額（P＜0.05）等核心指標(biāo)均較優(yōu)化前顯著下降（圖3）4。

圖3 山東某院抽取抗菌藥物目錄優(yōu)化前后各六個(gè)月的相關(guān)指標(biāo)4

國家衛(wèi)健委頒布《關(guān)于持續(xù)做好抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》，強(qiáng)調(diào)將抗菌藥物作為醫(yī)囑審核和處方點(diǎn)評(píng)重點(diǎn)17。處方審核是事前篩查不合理處方的有效手段，聯(lián)合事后處方點(diǎn)評(píng)補(bǔ)充與完善，為臨床用藥提供短效監(jiān)督與長效參考18。上饒市第三人民醫(yī)院對(duì)門診患者實(shí)施處方前置審核系統(tǒng)（PPRs），提高了門診患者抗菌藥物用藥的合理性，其中品種選擇不合理率由1.02%下降至0.10%（P＜0.05）（圖4）19。

圖4 上饒市第三人民醫(yī)院PPRs前后不合理用藥情況比較19

綜上所述，病原菌對(duì)抗菌藥物耐藥的形勢(shì)嚴(yán)峻1-2，應(yīng)加強(qiáng)抗菌藥物規(guī)范管理，提升抗菌藥物合理使用水平4。根據(jù)政策相關(guān)指標(biāo)4-7，以抗菌藥物使用情況為切口而非使用金額排名為切口，科學(xué)化“選、管、用”抗菌藥物，而非“一刀切”的手段15，通過優(yōu)化目錄和處方審核等措施，可遏制不合理用藥，降低醫(yī)療支出4,17-19。

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