用藥初肌酐升高別害怕
RAS阻斷劑（普利/沙坦類）、達格列凈/恩格列凈等、非奈利酮，用藥初期均有輕微漲肌酐的現(xiàn)象（頭2個月），別害怕，這是藥物起效的正?，F(xiàn)象！漲幅不超過30%無需停藥。
隨著越來越多新藥的應用，慢性腎病患者腎功能衰退速度被大大延緩。
SGLT2抑制劑，即名字中帶有“格列凈”三個字的藥物（代表藥物見下圖所示）正在被越來越多臨床醫(yī)生使用。
然而，許多腎友卻感到困惑：“醫(yī)生讓我吃達格列凈后，血肌酐漲了十個點，這是為啥呢？我不敢吃了！”一些腎友也因此自行把藥停了，很可惜！
今天，就來跟隨腎上線來了解一下格列凈類藥物吧。
用上格列凈類藥物后，血肌酐漲了？別慌，保腎效果在后頭呢！
很多使用格列凈類藥物的腎友發(fā)現(xiàn)了一個現(xiàn)象：尿蛋白降了，但是肌酐反而漲上去了！于是害怕得自己就把藥停掉了。
千萬別這樣！別亂停藥！格列凈類藥物延緩腎功能進展的作用，效果體現(xiàn)在后頭呢。
我們一起來看卡格列凈的臨床試驗。如下圖所示，黃線代表只用RAS阻斷劑，藍線代表RAS阻斷劑+SGLT2抑制劑，2組患者的腎功能對比：
卡格列凈加藥最初期（前4周），腎友們整體腎功能（腎小球濾過率）會有個短暫的急速下降，因為用藥初期血肌酐漲了，估算腎小球濾過率就會降，隨后2，3個月升高的血肌酐又會回落一些。
不過，在用藥一年多后，卡格列凈組延緩腎功能下降的優(yōu)勢慢慢就體現(xiàn)出來了（像烏龜一樣慢），而沒用卡格列凈的那組腎功能下降快多了（像兔子賽跑一樣快）
因此，大家要明白，使用SGLT2抑制劑初期，肌酐上漲是普遍現(xiàn)象，不是個別現(xiàn)象，這類藥物延緩腎功能下降的效果體現(xiàn)在后頭！
不僅僅是這項研究觀察到了這樣的現(xiàn)象，還有其他研究也在探討，服藥后短期導致肌酐快速上升會不會傷害患者。
例如剛在JASN上發(fā)表的一項研究表明：加了達格列凈后，患者短期血肌酐迅速上升，與長期的腎病惡化無關。
并且，研究人員發(fā)現(xiàn)，患者們使用達格列凈2周后，那些腎小球濾過率下降明顯的人（血肌酐漲了的），達格列凈對腎臟的保護作用比那些沒變化的人更突出！
從圖中可以看出：用達格列凈后，腎小球濾過率下降≥10%的人：每年腎功能腎小球濾過率下降1.58
用達格列凈后，腎小球濾過率下降0-10%的人：年腎小球濾過率下降2.44
用達格列凈后，腎小球濾過率不變的人：：每年下降速度是2.48
不過，無論在吃藥2周時腎功能變了沒變，隨訪3年后，達格列凈組的腎功能惡化速度減慢，總體比安慰劑有更強的腎臟保護作用。
不僅是格列凈類藥物有這樣的現(xiàn)象，腎上線也科普過多次，RAS阻斷劑、非奈利酮在用藥之初也有這樣漲肌酐的現(xiàn)象，→
咱們腎友眼光要放長遠，這些藥物在使用初期血肌酐漲10-20%是很常見的，漲幅在30%以內都可以觀察，不需要停藥。
比如，醫(yī)生給你開了貝那普利/厄貝沙坦等、達格列凈/恩格列凈等，或非奈利酮，用藥前你的血肌酐平時大約是80umol/l左右，80+80×30%=104，用藥后你的血肌酐沒有超過104，這個升高幅度是可以接受的，不需要停藥。
短期看，血肌酐確實有所升高，這是因為這些藥物讓你原本超負荷工作的腎小球“偷懶”了，從長遠看，讓腎臟“偷懶”的行為是給腎臟“減負”，是一種保護而不是傷害，無需緊張，這讓你后續(xù)幾十年的血肌酐大幅度升高、尿毒癥風險會顯著減小。
通常，我們建議患者在剛開始用藥或者加量后，2-4周復查一次血肌酐和血鉀，后續(xù)再延長監(jiān)測頻率。
但如果血肌酐漲幅過大（超過基線的30%，比如吃之前血肌酐100，漲到超過130），也請與醫(yī)生及時聯(lián)系，我們可能需要減量或暫停。
這款降糖藥已被廣泛證實能延緩腎病進展
有的臨床試驗用的達格列凈，有的用的卡格列凈，有的用的是恩格列凈，不用糾結，不同格列凈類藥物作用是類似的，可以互換。
格列凈類最初被批準上市時，是用來治療2型糖尿病的降糖藥。但后來隨著研究深入發(fā)現(xiàn)，格列凈類藥物對腎臟和心血管方面的保護作用獨立于降血糖，也就是說，它們能延緩腎病進展并不是依賴于降血糖，它們對沒有糖尿病的慢性腎病患者也有腎功能保護作用。
格列凈類藥物對腎臟的作用機制▽
發(fā)表在頂級醫(yī)學期刊NEJM的CREDENCE試驗數(shù)據顯示：
在2型糖尿病腎病患者中，患者們在RAS阻斷劑（普利/沙坦）的基礎上，聯(lián)合使用卡格列凈，顯著延緩腎功能惡化速度，終末期腎病預計延遲15年。
圖片來源［3］：eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined. Kidney 360 2(6):p 1042-1047, June 2021
在這里額外提一下，研究中或平時醫(yī)生是如何計算一個腎病患者預計多少年要透析的呢？估算腎小球濾過率（eGFR）降到15mL/min/1.73㎡是終末期腎病，而一般患者撐到腎小球濾過率5~10mL/min/1.73㎡左右開始透析，因此，計算方式：
何時透析≈（基線腎小球濾過率－10）÷平均每年腎小球濾過率下降
eGFR計算工具?
回到上述的臨床研究，參與者的特點是：2型糖尿病腎病，平均年齡62歲，平均腎小球濾過率56mL/min/1.73㎡。對比僅使用RAS阻斷劑，和RAS阻斷劑+卡格列凈的腎功能惡化差異。
僅使用RAS阻斷劑（普利/沙坦），統(tǒng)計后患者們平均每年腎小球濾過率下降為4.6 ml/min，預計在10年達到終末期腎臟?。?/strong>黃色虛線），即（56-10）÷4.6=10年
在RAS阻斷劑基礎上加入卡格列凈，患者們平均年腎小球濾過率減少1.85 ml/min（藍色虛線），預計在25年達到終末期腎臟病，即（56-10）÷1.85≈25年，也就是說加上卡格列凈，預計將透析時間延遲15年。
這項試驗的腎友們平均62歲，本來按照傳統(tǒng)治療模式可能70來歲透析，在新藥加持下，將透析時間往后再推遲15年，這意味著，很有可能讓他們延緩到壽終正寢而不必透析了。
雖不治愈，但咱們必須看到的是，延緩到壽終正寢不也是另一種勝利么！
當然，上文闡述的，是按照老年糖腎患者平均腎病進展水平的估算，每個腎友的基礎病不同，基礎腎小球濾過率不同、尿蛋白控制情況、血壓控制情況等等不同，那么格列凈類藥物加上后，能推遲的時間也會有巨大的個體差異。
腎功能越早階段干預，尿蛋白、血壓等情況控制得越好，那么效果也會更好；反之，則更差。
希望這篇文章能解答大家心中的困惑，放下?lián)鷳n情緒。
參考文獻：
1.Renoprotective effects of sodium-glucose cotransporter-2 inhibitors.KI
2.Canagliflozin and Renal Outcomes in Type 2 Diabetes and Nephropathy.NEJM
3.eGFR Decline after SGLT2 Inhibitor Initiation: The Tortoise and the Hare Reimagined.kidney 360
4.Correlates and Consequences of an Acute Change in eGFR in Response to the SGLT2 Inhibitor Dapagliflozin in Patients with CKD. J Am Soc Nephrol. 2022 Nov;33(11):2094-2107.
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