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佳例生輝第七期：患者突發(fā)糖尿病酮癥酸中毒，經(jīng)搶救后分型困難。德谷門冬雙胰島素憑借兼顧餐后、靈活給藥的優(yōu)勢，幫助患者從強化治療逐步過渡。

專家點評

本例22歲男性以糖尿病酮癥酸中毒（DKA）起病，隨機血糖高達24.9mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）12.4%，合并肥胖、脂肪肝及肺部感染。入院時糖尿病待分型。梁穎醫(yī)生通過“急癥糾偏-動態(tài)分型-方案優(yōu)化”三步策略，成功實現(xiàn)血糖達標與治療簡化，凸顯糖尿病患者個體化管理的臨床智慧。

患者入院時病情危重，DKA合并感染、代謝紊亂。治療時在解除DKA誘因的基礎上，優(yōu)先緩解高糖毒性，快速穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境。糖尿病分型未明階段，暫按胰島素方案治療，兼顧安全性與療效。出院初期采用“基礎+餐時”四針方案，雖控糖有效但患者因頻繁注射影響生活，治療依從性下降。梁醫(yī)生敏銳捕捉需求，結(jié)合血糖監(jiān)測及胰島功能變化，逐步將方案調(diào)整為德谷門冬雙胰島素每日兩次（BID）聯(lián)合二甲雙胍，最終優(yōu)化為晚餐前德谷門冬雙胰島素每日一次（QD）注射。治療6個月后胰島功能顯著恢復，HbA1c降至5.8%，綜合考慮患者糖尿病分型為2型糖尿病（T2DM）。

德谷門冬雙胰島素的應用體現(xiàn)精準決策：其雙組分機制完美匹配患者“餐后飆升、基礎不足”的血糖特征，且靈活的注射時間、無需混勻的特點大幅提升便利性。劑量從初始62U/日逐步減至26U/日，既避免低血糖風險，又通過減少治療負擔，提高了年輕糖尿病患者的生活質(zhì)量。

本案例啟示：年輕糖尿病患者管理需兼顧急癥處理與長期規(guī)劃。德谷門冬雙胰島素憑借“雙效覆蓋、安全便捷”優(yōu)勢，為DKA后序貫治療提供理想選擇，尤其適用于需平衡療效與依從性的群體。動態(tài)監(jiān)測胰島功能、及時調(diào)整方案，可實現(xiàn)從“強化糾偏”到“簡化維持”的無縫銜接，優(yōu)化了糖尿病患者血糖管理的個體化治療方案。

案例資料

患者，男，22歲。

主訴：口干、多飲、多尿、體重下降2月，咳嗽、氣促10余天。

急診：隨機血糖24.9mmol/L，血酮體7.21mmol/L，血Ph 7.014。

既往史：否認既往高血壓、心臟病、腎臟病史，否認胰腺疾病、長期激素藥物使用史。

個人史及家族史：家中爺爺有糖尿病。

體格檢查：體溫（T）：37.7℃，脈搏（P）：99次/分，呼吸（R）：30次/分，血壓（BP）：135/80mmHg，身高：176cm，體重：90kg，體重指數(shù)（BMI）：29kg/m2，腰圍：84cm。神清，發(fā)育正常，聽力正常。甲狀腺不大。雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音。心、腹查體無特殊。雙下肢不腫。病理征陰性。

實驗室檢查：

影像學檢查：

完善胰島功能檢查:

胰島功能：胰島素水平分泌相對不足，峰值低平，血糖以餐后血糖升高明顯。

診斷：

1.糖尿?。ㄎ炊ㄐ停?/p>

糖尿病酮癥酸中毒

2.急性呼吸道感染

3.輕度脂肪肝

4.血脂異常

高甘油三酯血癥

5.肥胖癥

治療策略：

1.糖尿病酮癥酸中毒處理：補液、糾正電解質(zhì)紊亂；靜脈滴注胰島素降糖；抗感染。

2.胰島素控糖：胰島素泵持續(xù)皮下注射；繼續(xù)補液、護肝、維持電解質(zhì)平衡；對癥支持治療。

3.制定出院后方案。

治療后：

患者病情穩(wěn)定擬出院，調(diào)整降糖方案為：德谷胰島素32u皮下注射（ih）每晚+賴脯胰島素10-10-10u三餐前ih+二甲雙胍1.0g每天兩次（BID）。

后續(xù)隨訪：

1月后：

訴血糖控制好[空腹血糖（FBG）4-5mmol/L，餐后血糖（PBG）4-6mmol/L，有午餐后低血糖癥狀]；
注射次數(shù)頻繁，影響工作生活；
調(diào)整方案：德谷門冬雙胰島素 24-24u 早晚餐前 ih +二甲雙胍 1.0g BID。

2月后：

監(jiān)測血糖：FBG 4.2-5.5mmol/L(偶有3.9mmol/L)，PBG 6.8-8.4mmo/L，HbA1c 5.8%；
復查胰島功能：0h血糖 4.6mmol/L，2h血糖 8.0mmol/L；0h C肽 141pmol/L，2h C肽 2074pmol/L；
考慮胰島功能有明顯恢復，分型為T2DM；
調(diào)整方案：德谷門冬雙胰島素20-20u 早晚餐前 ih+二甲雙胍 1.0g BID。

6月后：

監(jiān)測血糖：FBG 4-5mmol/L，PBG 4.8-5.5mmo/L；
調(diào)整方案：德谷門冬雙胰島素 26u 晚餐前 ih+二甲雙胍 1.0g BID。

醫(yī)生分享

醫(yī)學界：該例年輕患者起病快、病程短，入院時還合并肺部感染，臨床在制定治療方案時需要考慮哪些方面呢？

梁穎醫(yī)生：

患者年輕，起病急、病情重，隨機血糖高達24.9-25.6mmol/，HbA1c達12.4%，血酮體7.21mmol/L，尿酮體3+，Ph 7.06；根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2024年版）》[1]，高血糖、代謝性酸中毒（pH＜7.3）；酮癥（血酮≥3.0mmol/L或尿酮≥++）為DKA診斷的標準，可明確患者DKA診斷；并且患者電解質(zhì)結(jié)果異常，明確其存在電解質(zhì)紊亂狀態(tài)；因此亟需解除DKA狀態(tài)并糾正電解質(zhì)紊亂。

根據(jù)患者年齡，且以急性DKA起病，胰島功能不佳，與1型糖尿?。═1DM）診斷類似；但患者確實存在肥胖問題，BMI達29kg/m2并伴有輕度脂肪肝，查胰島自身抗體結(jié)果均為陰性，也不能排除T2DM的診斷。因此，針對患者的糖尿病疾病分型還有待進一步確認。

患者入院前有咳嗽、氣促，入院時伴體溫升高，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕啰音，查降鈣素原、白細胞計數(shù)以及中性粒細胞比均有所升高，影像學檢查提示雙肺散在磨玻璃結(jié)節(jié)及實性結(jié)節(jié)，考慮炎性增殖灶，可明確患者肺部感染診斷，因此治療中還需進行抗感染處理。

基于以上，在具體治療方面，根據(jù)《中國2型糖尿病防治指南（2024年版）》[1]對于新診斷T2DM患者如有明顯的高血糖癥狀、酮癥或DKA，首選胰島素治療，同時對于新診斷糖尿病患者分型困難，與T1DM難以鑒別時，也應首選胰島素治療，待血糖得到良好控制、癥狀得到顯著改善、確定分型后再根據(jù)分型和具體病情制定后續(xù)的治療方案。

該患者起病年齡較輕，僅22歲，起病形式為DKA，入院檢查時發(fā)現(xiàn)其胰島功能欠佳，上述表現(xiàn)傾向于支持1型糖尿病的診斷。然而，該患者存在肥胖問題，BMI達29kg/m2，且伴有輕度脂肪肝，加之胰島自身抗體檢測結(jié)果呈陰性，這些情況又與2型糖尿病的特征相符。

綜上，對于該新診斷的糖尿病患者，在入院當時確實存在糖尿病分型困難，難以確切鑒別為1型還是2型。鑒于此，當1型和2型糖尿病難以區(qū)分時，按照臨床診療常規(guī)，應優(yōu)先選擇胰島素治療方案。因此患者入院后，我們首先對其進行補液、糾正電解質(zhì)紊亂，應用胰島素泵持續(xù)皮下注射進行降糖以解除高糖毒性，同時予以護肝、抗感染等對癥處理。待情況穩(wěn)定后采取進一步診療方案，明確患者糖尿病分型，調(diào)整方案以便進行后續(xù)長期序貫治療，從而實現(xiàn)血糖達標，避免或延緩并發(fā)癥發(fā)生等。

醫(yī)學界：本例患者在出院時應用的是德谷胰島素+賴脯胰島素+二甲雙胍方案，對于這類年輕患者，后續(xù)治療方案如何調(diào)整？您又是如何考慮的呢？

梁穎醫(yī)生：

因為在該患者短暫的住院治療期間，其糖尿病分型始終未能明確。鑒于此不確定性，顯然不宜按照常規(guī)的2型糖尿病治療方案予以施治。為穩(wěn)妥起見，正如前文所提及的，繼續(xù)采用胰島素治療并輔以必要的營養(yǎng)支持，方為上策。

因此，患者出院時降糖方案是德谷胰島素32U每晚+賴脯胰島素10-10-10U三餐前ih+二甲雙胍1.0g BID，除每天口服2次二甲雙胍外，還需進行4次胰島素注射。后續(xù)患者表示注射次數(shù)過于頻繁，影響工作生活，因此，綜合考慮控糖有效性、降糖安全性、方案簡便性后，最終將方案調(diào)整為德谷門冬雙胰島素BID聯(lián)合二甲雙胍BID，并根據(jù)患者血糖控制和胰島功能情況進行劑量與方案的調(diào)整。應用過程中，在3個月進行隨訪時，我們發(fā)現(xiàn)患者胰島功能較前改善，也說明我們通過胰島素治療，解除了高糖毒性，后續(xù)我們也明確其糖尿病分型為T2DM，序貫治療方案不變，僅需調(diào)整胰島素用量。

血糖控制在糖尿病代謝管理中具有重要的意義，早期嚴格控制血糖可以降低糖尿病微血管和大血管病變的發(fā)生風險[1]。德谷門冬雙胰島素[2]中的基礎成分德谷胰島素提供超長、平穩(wěn)的降糖作用，餐時成分門冬胰島素把握餐后血糖，可以兼顧全天血糖。與基礎胰島素類似物比較，德谷門冬雙胰島素能更好地兼顧FPG和PPG的控制，并能更好地降低T2DM患者的HbA1c且不增加低血糖發(fā)生風險[2]；并且，應用德谷門冬雙胰島素BID+口服降糖藥與基礎胰島素（QD）+速效胰島素（BID）+口服降糖藥療效相當[2]。

患者使用此前方案時表示有午餐后低血糖癥狀，而調(diào)整后的德谷門冬雙胰島素中兩組分具有不同的藥效學作用，在溶液中可保持獨立的化學穩(wěn)定性，且皮下注射后可發(fā)揮各自的藥代動力學作用[2]，與預混胰島素比較，德谷門冬雙胰島素可減少肩效應，避免預混胰島素的中效成分與餐時成分產(chǎn)生的效應疊加，更好地模擬生理胰島素分泌[2]。

另外，在關(guān)于T2DM患者的所有德谷門冬雙胰島素臨床試驗中，均允許其聯(lián)合使用二甲雙胍等藥物[2]。當日總劑量不變時，德谷門冬雙胰島素BID方案能夠帶來與QD同樣平穩(wěn)的基礎胰島素覆蓋，并同時給予患者兩次餐時胰島素覆蓋，在確保降糖有效的同時可減少注射次數(shù)[2]。并且，德谷門冬雙胰島素給藥時間靈活，隨主餐給藥即可，使用前無需搖勻，應用更為便捷；即便出現(xiàn)遺漏注射的情況，在當天下一次主餐時補充所漏掉的劑量，此后恢復平時的給藥方案即可[2]。

患者在應用該方案的過程中，血糖逐漸趨于平穩(wěn)，6個月隨訪時其方案已調(diào)整為德谷門冬雙胰島素26U晚餐前+二甲雙胍1.0 BID，從原來的每日4次胰島素注射減少到每日僅需1次胰島素注射，在劑量上，從開始每日62U減少到每日26U，大大減少了患者的注射負擔和經(jīng)濟負擔。

醫(yī)學界：德谷門冬雙胰島素方案在年輕患者中確實表現(xiàn)良好，其在老年群體或其他人群中是否有同樣效應呢？請結(jié)合您的經(jīng)驗進行分享。

梁穎醫(yī)生：

隨著我國逐步邁入老齡化社會，老年群體不僅在社會中日益壯大，更是糖尿病的高發(fā)人群。故而，重視老年患者降糖藥物的使用迫在眉睫。對于老年患者而言[2,3]：德谷門冬雙胰島素在老年糖尿病患者中具有與非老年患者相似的藥代動力學、療效和安全性，可用于中國65歲及以上的T2DM患者。使用時應加強血糖監(jiān)測，并根據(jù)個體情況調(diào)整胰島素劑量。針對2項Ⅲ期研究中對老年患者進行的事后分析表明，與預混胰島素治療組相比，德谷門冬雙胰島素治療組的空腹血糖水平顯著降低，平均每日總胰島素劑量也顯著減少；低血糖發(fā)生率未增加。

在臨床工作中，還有一類極為重要的人群不容忽視，即肝腎功能不全的患者。由于脂肪肝、肝炎病毒感染以及各類腎損害等諸多因素，肝腎功能不全的患者群體頗為常見。眾所周知，絕大多數(shù)口服降糖藥在用于肝腎功能不全患者時存在諸多限制。相較而言，胰島素的應用情況備受關(guān)注。對于肝、腎功能不全的患者而言[2]，盡管尚未開展關(guān)于肝、腎功能損害對德谷門冬雙胰島素藥代動力學影響的臨床試驗，但已單獨檢測了肝、腎功能損害對其組分，也就是德谷胰島素和門冬胰島素的影響。研究發(fā)現(xiàn)，德谷胰島素和門冬胰島素在腎功能或肝功能損害患者和無損害個體中的藥代動力學特征相似，低血糖等不良反應頻率、類型和嚴重程度與一般人群不存在差異，因此，德谷門冬雙胰島素可用于肝、腎功能損害的T2DM患者，但同樣需要注意強化血糖監(jiān)測，并根據(jù)個體情況調(diào)整劑量；同時，為避免低血糖發(fā)生，建議降低劑量并維持較高的目標空腹血糖水平；而針對接受透析的患者，使用德谷門冬雙胰島素時應更為謹慎。

專家簡介