一、基本案情
君審當事人于2015年12月通過RS保險公司投?！皣鴫鄯腊┘膊”ｋU”及“國壽附加防癌兩全保險”，保額各70,370.37元。2023年6月，君審當事人因膀胱節(jié)旁體惡性腫瘤在上海醫(yī)院接受手術治療，并向保險公司申請理賠。保險公司以“病理報告顯示為副神經(jīng)節(jié)瘤，不符合保險合同約定的惡性腫瘤范疇”為由拒賠。君審當事人遂委托君審提起訴訟，要求支付保險金并豁免后續(xù)保費。
二、爭議焦點
疾病性質認定
保險公司主張：病理報告診斷為“副神經(jīng)節(jié)瘤”，未達到ICD-10惡性腫瘤標準，不屬于保險責任范圍。
當事人抗辯：瑞金醫(yī)院明確診斷為“膀胱節(jié)旁體惡性腫瘤”，臨床診斷應作為理賠依據(jù)。
保險條款解釋
保險公司認為：應按病理學檢查結果嚴格認定惡性腫瘤。
當事人主張：保險合同未排除臨床診斷的效力，且醫(yī)院診斷具有權威性。
理賠金額計算
雙方對癌癥確診保險金70,370.37元及康復保險金14,074元無實質爭議，但保險公司拒絕賠付。
三、法院裁判要旨
采納臨床診斷結論
法院認定，瑞金醫(yī)院出具的《疾病證明書》明確診斷為“膀胱節(jié)旁體惡性腫瘤”，符合保險合同約定的“惡性腫瘤”定義。
保險公司未能提供證據(jù)證明醫(yī)院的診斷不符合ICD-10標準，故其拒賠理由不成立。
條款解釋應有利于被保險人
保險合同約定惡性腫瘤需符合“臨床診斷屬于ICD-10范疇”，但未限定必須完全依賴病理報告。
在病理報告與臨床診斷不一致時，應優(yōu)先采納更有利于被保險人的解釋。
支持全額理賠及保費豁免
判令保險公司支付癌癥確診保險金70,370.37元及康復保險金14,074元，合計84,444.37元。
豁免自2024年至2035年的12期保費（23,222.28元）。
四、案例啟示
保險公司不得單方否定醫(yī)療機構診斷
保險公司若以“不符合保險責任”拒賠，需提供充分醫(yī)學依據(jù)，不能僅憑病理報告與臨床診斷的差異拒賠。
投保人需保存完整醫(yī)療記錄
確保診斷證明明確標注疾病性質（如ICD-10編碼）。
選擇權威醫(yī)療機構就診，以增強理賠證據(jù)效力。
保險條款應明確疾病認定標準
若保險合同未明確排除臨床診斷，法院可能采納醫(yī)院的結論。
保險公司應在條款中細化惡性腫瘤的認定標準，避免爭議。
五、結語
本案通過君審的專業(yè)，明確了以下裁判規(guī)則：
臨床診斷在保險理賠中具有優(yōu)先效力，保險公司不能僅憑病理報告否定醫(yī)院結論。
格式條款解釋應有利于被保險人，在存在爭議時，法院傾向于保護消費者權益。
建議：
保險公司應完善疾病認定機制，避免機械套用醫(yī)學標準。
投保人遭遇類似拒賠時，應積極提供醫(yī)院診斷證明，并尋求專業(yè)法律支持。
本案對重大疾病保險糾紛具有示范意義，提醒保險公司尊重醫(yī)療機構的專業(yè)判斷，避免因過度依賴技術性條款損害被保險人權益。
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