一、基本案情
君審當(dāng)事人于2016年11月通過(guò)ZHRS公司投保重大疾病保險(xiǎn)，保額21萬(wàn)元。保險(xiǎn)條款約定，輕癥疾病包括“肝臟手術(shù)”，定義為“為治療肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽管結(jié)石等疾病而實(shí)際實(shí)施的肝臟部分切除術(shù)”，并豁免后續(xù)保費(fèi)。
2024年7月，當(dāng)事人因肝血管瘤在河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院行腹腔鏡下肝病損切除術(shù)，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)輕癥疾病保險(xiǎn)金及保費(fèi)豁免。保險(xiǎn)公司以“投保前未如實(shí)告知甲狀腺癌病史”為由解除合同并拒賠。當(dāng)事人遂委托君審提起訴訟。
二、爭(zhēng)議焦點(diǎn)
不可抗辯條款適用性
保險(xiǎn)公司主張：當(dāng)事人投保前隱瞞甲狀腺癌病史，構(gòu)成未如實(shí)告知，有權(quán)解除合同。
當(dāng)事人抗辯：保險(xiǎn)合同成立已超8年，保險(xiǎn)公司解除權(quán)已消滅。
肝血管瘤是否屬于保險(xiǎn)責(zé)任
保險(xiǎn)公司認(rèn)為：肝血管瘤不屬于條款約定的“肝臟腫瘤”，且手術(shù)方式非“部分切除術(shù)”。
當(dāng)事人主張：肝血管瘤屬良性腫瘤，手術(shù)符合治療需求，且條款未明確排除。
三、法院裁判要旨
不可抗辯條款的適用
根據(jù)《保險(xiǎn)法》第十六條第三款，保險(xiǎn)合同成立超過(guò)2年，保險(xiǎn)人不得解除合同。本案合同成立于2016年，保險(xiǎn)公司于2024年主張解除合同已喪失權(quán)利。
法院認(rèn)定，即使當(dāng)事人未告知甲狀腺癌病史，因合同成立超2年，保險(xiǎn)公司無(wú)權(quán)解除合同。
肝血管瘤的保險(xiǎn)責(zé)任認(rèn)定
條款解釋爭(zhēng)議：保險(xiǎn)條款未明確“肝臟腫瘤”是否包含良性腫瘤。法院采納有利于被保險(xiǎn)人的解釋，認(rèn)定肝血管瘤屬于“肝臟腫瘤”范疇。
手術(shù)方式爭(zhēng)議：當(dāng)事人實(shí)施腹腔鏡下肝病損切除術(shù)，雖非傳統(tǒng)“部分切除”，但符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療標(biāo)準(zhǔn)，法院認(rèn)定滿足條款要求。
舉證責(zé)任分配
保險(xiǎn)公司未能證明肝血管瘤明確排除在保險(xiǎn)責(zé)任外，承擔(dān)舉證不能的不利后果。
判決結(jié)果：
保險(xiǎn)公司需支付輕癥保險(xiǎn)金4.2萬(wàn)元，并豁免自2024年7月25日后的保費(fèi)。
案件受理費(fèi)由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
四、案例啟示
不可抗辯條款的核心作用
保險(xiǎn)合同成立滿2年后，保險(xiǎn)人不得以未如實(shí)告知為由解除合同（故意欺詐除外）。
投保人應(yīng)關(guān)注2年抗辯期的法律保護(hù)，及時(shí)主張權(quán)益。
條款模糊性的處理原則
對(duì)“肝臟腫瘤”“部分切除術(shù)”等未明確定義的術(shù)語(yǔ)，法院傾向于采納醫(yī)學(xué)實(shí)踐和有利于被保險(xiǎn)人的解釋。
保險(xiǎn)公司應(yīng)在條款中細(xì)化疾病定義及手術(shù)方式，避免爭(zhēng)議。
舉證責(zé)任倒置風(fēng)險(xiǎn)
保險(xiǎn)公司需對(duì)免責(zé)事由及條款排除范圍承擔(dān)嚴(yán)格舉證責(zé)任，否則承擔(dān)敗訴風(fēng)險(xiǎn)。
投保人維權(quán)要點(diǎn)
保留完整的診療記錄（如手術(shù)名稱、病理報(bào)告）；
遭遇拒賠時(shí)，重點(diǎn)主張不可抗辯條款及條款解釋爭(zhēng)議。
五、結(jié)語(yǔ)
本案通過(guò)君審的專業(yè)代理，明確了以下裁判規(guī)則：
不可抗辯條款是投保人的“護(hù)身符”，保險(xiǎn)公司不得濫用解除權(quán)；
醫(yī)學(xué)發(fā)展與條款滯后沖突時(shí)，應(yīng)以治療實(shí)質(zhì)為準(zhǔn)，而非機(jī)械套用術(shù)語(yǔ)。
建議：
保險(xiǎn)公司應(yīng)定期更新條款，明確疾病及手術(shù)定義；
投保人投保時(shí)需充分了解健康告知義務(wù)，但2年后可積極主張不可抗辯條款。
本案對(duì)處理良性腫瘤理賠糾紛具有示范意義，提示保險(xiǎn)公司需尊重醫(yī)學(xué)進(jìn)步，避免因條款僵化損害消費(fèi)者權(quán)益。
熱門跟貼