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ACC前沿?zé)狳c：STRIDE結(jié)果公布：司美格魯肽改善T2DM伴PAD功能結(jié)局！T2DM合并泛血管疾病的綜合管理，再添新證！
撰文：魏淇
2025年美國心臟病學(xué)會科學(xué)年會（ACC）于3月29日至31日在芝加哥隆重召開，4月24日“ACC A WEEK 中外心血管專家共話心血管代謝領(lǐng)域熱點話題”線上會議特邀中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院吳永健教授作為會議主席，與奧地利格拉茨醫(yī)科大學(xué)Harald Sourij教授和德國亞琛大學(xué)附屬醫(yī)院Florian Kahles教授，就首個胰高血糖素樣肽-1受體激動劑（GLP-1RA）注射司美格魯肽1.0mg對2型糖尿病（T2DM）伴外周動脈疾?。≒AD）患者功能結(jié)局影響的STRIDE研究，以及T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）等泛血管疾病管理策略相關(guān)熱點話題進行了學(xué)術(shù)分享和熱烈的討論。
STRIDE研究：司美格魯肽改善T2DM合并PAD患者功能結(jié)局
在吳永健教授的主持下，會議正式拉開序幕。Harald Sourij教授在演講中提到，PAD在全球流行形勢嚴(yán)峻，2015年患病人數(shù)約為2.37億。在糖尿病患者中，PAD的患病率高達(dá)13-29%[1]。然而，目前臨床上可有效改善患者癥狀和預(yù)后的藥物有限，迫切需要新的治療手段以減輕疾病負(fù)擔(dān)。
圖：Harald Sourij教授進行學(xué)術(shù)分享
研究設(shè)計
STRIDE研究是一項為期52周、全球多中心、隨機、雙盲、平行對照的3b期臨床試驗，覆蓋全球20個國家和地區(qū)的108個中心，旨在評估在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，每周一次皮下注射司美格魯肽1.0mg對成年T2DM合并PAD患者最大步行距離（MWD）的療效。研究納入成年T2DM合并PAD（伴間歇性跛行，F(xiàn)ontaine IIa期）的患者共792例，隨機分配為司美格魯肽組和安慰劑組，治療52周[2]。
圖：STRIDE研究設(shè)計
研究結(jié)果
第52周時，在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上，與安慰劑相比，注射司美格魯肽1.0mg使MWD改善了13%（ETR=1.13；95%CI：1.06–1.21；P=0.0004）。對于不同的年齡、性別、地區(qū)、糖化血紅蛋白（HbA1c）、體重指數(shù)（BMI）水平，主要終點獲益在各組間均無顯著性差異（P交互>0.05），提示注射司美格魯肽1.0mg對T2DM合并PAD患者MWD的改善不受以上因素的影響。
圖：STRIDE研究主要終點
次要終點中，第57周，司美格魯肽組的MWD改善幅度顯著大于安慰劑組（ETR=1.08；95% CI：1.00-1.16；P=0.038）。52周司美格魯肽組的血管生存質(zhì)量量表（VascuQoL-6）評分（ETD=1.0；95% CI: 0.48-1.52； P=0.011）、無痛步行距離（PFWD）（ETR=1.11；95% CI：1.03–1.20；P=0.0046）的改善也顯著優(yōu)于安慰劑組。安全性方面，與既往研究一致，注射司美格魯肽1.0 mg的安全性和耐受性良好，兩組患者不良事件和嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率相近。
T2DM伴ASCVD等泛血管疾病管理：新認(rèn)知與新策略
承接Harald Sourij教授對STRIDE研究的深入解讀，F(xiàn)lorian Kahles教授針對T2DM合并ASCVD等泛血管疾病的綜合管理展開講演。他指出，心血管疾病（CVD）與T2DM患者共患率高[3]。長期以來，強化降糖能否減少T2DM患者的心血管事件備受關(guān)注。然而研究表明，強化降糖對大血管事件并無明顯改善，甚至可能增加低血糖風(fēng)險。而針對T2DM患者的減重生活方式干預(yù)，在改善心血管結(jié)局方面也未取得理想效果[4-7]。因此，探索糖心共管的治療新手段，對降低患者死亡率、改善預(yù)后意義重大。
圖：Florian Kahles教授進行學(xué)術(shù)分享
2023年歐洲心臟病學(xué)會（ESC）公布的《糖尿病合并心血管疾病管理指南》中建議，應(yīng)對所有CVD患者進行糖尿病篩查，也應(yīng)對T2DM患者評估CV風(fēng)險并篩查腎臟疾病，同時強調(diào)了PAD篩查的流程和重要性[8]。
圖：2023ESC糖尿病合并CVD指南推薦PAD篩查流程
指南推薦T2DM合并ASCVD患者，應(yīng)進行全面綜合的管理，并根據(jù)危險分層選擇有針對性的降糖治療方案。建議合并ASCVD的糖尿病患者無論血糖控制是否達(dá)標(biāo)、是否已經(jīng)使用其他降糖藥物，都應(yīng)考慮啟動具有心血管效益的藥物，如GLP-1RA和/或鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運體2抑制劑（SGLT2i），以降低心血管事件風(fēng)險。
圖：2023 ESC糖尿病合并CVD指南推薦根據(jù)危險分層進行降糖方案選擇
近年來，司美格魯肽、替爾泊肽等多種新型降糖藥物的出現(xiàn)，推動ASCVD和T2DM的綜合管理進入了新的時代。
司美格魯肽
司美格魯肽作為一種GLP-1RA，除了促進胰島β細(xì)胞釋放胰島素，調(diào)節(jié)血糖水平外，還顯示出對心血管系統(tǒng)的直接保護作用。研究表明，GLP-1可以穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊，減少炎癥反應(yīng)，并改善內(nèi)皮功能，這些都對心血管健康有積極的影響[9, 10]。在SUSTAIN 6研究[11]、SOUL[12]和FLOW[13]等臨床研究中，司美格魯肽已被證實不僅可顯著改善糖尿病合并ASCVD患者主要不良心血管事件（MACE），同時可降低腎臟事件風(fēng)險。因此GLP-1RA已成為心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征治療的優(yōu)選藥物。
替爾泊肽
替爾泊肽是葡萄糖依賴性促胰島素多肽（GIP）和GLP-1的雙重受體激動劑，能夠同時激活GIP和GLP-1受體。研究表明，GIP過表達(dá)對小鼠的動脈粥樣硬化斑塊具有穩(wěn)定作用[14]，其水平可作為預(yù)測急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者心血管死亡風(fēng)險的重要指標(biāo)[15]。在3期臨床研究中，替爾泊肽展現(xiàn)出了顯著的降低HbA1c、減重的效果，并具有良好的心血管安全性[16]，其心血管結(jié)局研究仍在進行中。
中外對話，學(xué)術(shù)碰撞
在本次的專家會討論環(huán)節(jié)中，吳永健教授與Harald Sourij教授和Florian Kahles教授針對STRIDE研究結(jié)果和T2DM合并ASCVD等泛血管疾病的優(yōu)化管理，展開了深入的探討。
圖：學(xué)術(shù)討論環(huán)節(jié)
Q：
為何STRIDE研究選擇將MWD這一功能性指標(biāo)作為主要終點指標(biāo)，而不是像SELECT和FLOW研究那樣聚焦于心血管或腎臟相關(guān)的結(jié)局？這一設(shè)計選擇是基于何種考量？
Harald Sourij教授
盡管改善心腎預(yù)后對于長期健康至關(guān)重要，但對于PAD患者來說，功能性的日?；顒幽芰κ怯绊懮钯|(zhì)量的關(guān)鍵因素之一。通過測量MWD，可以直觀地了解患者的病情變化和治療效果，為臨床治療提供有力的依據(jù)。STRIDE研究中司美格魯肽治療使PAD患者的無痛步行距離平均增加了40米，不僅是一個具體的、可量化的進步，而且極大地增強了患者的獨立性和生活質(zhì)量。因此，將MWD設(shè)定為主要終點，旨在強調(diào)治療對患者實際生活中的正面影響，并提高患者對治療的積極性和依從性。
吳永健教授
我們心內(nèi)科醫(yī)生過去更多地是聚焦于冠心病、心衰等心臟疾病的診治，對PAD的關(guān)注相對較少。然而，PAD與冠心病均以動脈粥樣硬化為發(fā)病機制，且有共同的危險因素，同樣需要引起心血管醫(yī)生重視。相比于過去，現(xiàn)在已經(jīng)有明確的證據(jù)表明代謝相關(guān)疾病與心血管疾病、外周血管疾病之間具有明確相關(guān)性，這就要求心內(nèi)科醫(yī)生以更廣闊的視角和更綜合的思維展開臨床工作。正如Harald Sourij教授所說，我們在臨床實踐中應(yīng)該重視PAD的篩查和診治，關(guān)注功能性指標(biāo)的改善，選擇有綜合獲益的藥物，為改善患者生活質(zhì)量提供全面的治療策略。
Q：
您演講中提到的西洛他唑，在改善PAD患者步行距離、減輕疼痛等方面，與司美格魯肽有何差異？在STRIDE研究中是否有受試者接受了侵入性或挽救治療，對PAD癥狀改善的有效性評估有何影響？
Harald Sourij教授
目前針對PAD功能改善和癥狀減輕的治療手段有限，西洛他唑是目前可增加步行距離的唯一獲批治療藥物。西洛他唑主要發(fā)揮抑制血小板聚集和舒張血管的作用，沒有額外的心血管病獲益，且患者耐受性欠佳。與西洛他唑相比，司美格魯肽耐受性較好，此外，司美格魯肽不僅具有心血管保護作用，同時可改善血糖、體重和血脂等動脈粥樣硬化危險因素。T2DM伴PAD患者往往會伴隨多個風(fēng)險因素，因此司美格魯肽在極大程度上提供了一種具有潛力的新治療選擇。
STRIDE研究中有32例患者接受了挽救治療（跛行藥物治療或血管重建術(shù)），其中安慰劑組21例，而司美格魯肽組僅有11例，這表明司美格魯肽可能有助于減少或延遲對有創(chuàng)治療的需求，在延緩疾病進展和病情惡化方面有積極作用，在一定程度上有潛在的長期獲益。
吳永健教授
目前臨床上對于改善PAD患者步行能力、疼痛的藥物選擇其實很有限，往往需要多學(xué)科的聯(lián)合管理，包括生活方式干預(yù)、藥物治療以及必要時的介入治療。STRIDE研究結(jié)果表明，司美格魯肽可能有助于減少或延緩對有創(chuàng)治療的需求，這一點非常重要。這意味著我們可以抓住早期干預(yù)的機會，延緩甚至避免進行侵入性治療，從而降低手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險和并發(fā)癥。
Q：
您認(rèn)為對冠心病、缺血性腦卒中和PAD等ASCVD按照泛血管疾病的概念進行綜合管理有何優(yōu)勢？目前臨床上對泛血管疾病的管理存在哪些挑戰(zhàn)？
Florian Kahles教授
泛血管疾病是個新概念，強調(diào)全面評估患者整體血管病變情況和心血管風(fēng)險，有助于更準(zhǔn)確地判斷病情發(fā)展和預(yù)后。認(rèn)識到這些疾病具有共同的病理基礎(chǔ)和危險因素，如高血壓、糖尿病、高脂血癥等，可制定更具針對性的綜合治療方案，實現(xiàn)多危險因素的協(xié)同管理，提高治療效果，減少心血管事件的發(fā)生。目前面臨的挑戰(zhàn)包括多重危險因素管理難度大、缺乏統(tǒng)一評估標(biāo)準(zhǔn)、多學(xué)科協(xié)作障礙和患者教育不足等多方面。
吳永健教授
自2015年國內(nèi)首次提出“泛血管疾病”管理理念，此后得到快速普及和實踐。一些醫(yī)院已經(jīng)成立了泛血管病中心，依托多學(xué)科協(xié)作模式，打造涵蓋心腦血管、外周血管及代謝性疾病的綜合管理平臺。盡管中國在泛血管疾病管理方面取得了一定進展，但仍面臨一些挑戰(zhàn)，如各地區(qū)發(fā)展不平衡、部分醫(yī)療機構(gòu)對泛血管疾病的認(rèn)識和管理水平有待提高、患者的依從性需要加強等。
Q：
在過去的二十年，T2DM合并CVD或高風(fēng)險的治療策略經(jīng)歷了顯著的轉(zhuǎn)變，從最初的專注于血糖達(dá)標(biāo)到如今更加注重心腎臟結(jié)局的管理。您能否分享一下對這一轉(zhuǎn)變的看法？
Florian Kahles教授
T2DM治療策略歷經(jīng)轉(zhuǎn)變，從聚焦血糖達(dá)標(biāo)邁向重視心腎臟結(jié)局管理，這體現(xiàn)了理念的進步，但不意味著血糖控制不再重要。從前強化降糖試驗結(jié)果不理想，甚至有負(fù)面作用，引發(fā)對降糖策略激進性和藥物局限性的反思。如今，GLP-1RA和SGLT2i等新型藥能有效的降糖并降低CV風(fēng)險，讓合適的患者用上這些藥物至關(guān)重要。心內(nèi)科醫(yī)生既要管理CV風(fēng)險，也要關(guān)注血糖，不能僅因HbA1c 達(dá)標(biāo)就放松，控制CV風(fēng)險還需考慮血糖外因素，所以制定治療方案要更全面，以實現(xiàn)患者的優(yōu)化管理與良好預(yù)后。
吳永健教授
我完全同意Florian Kahles教授的觀點，這個話題值得深入探討。ACCORD研究結(jié)果顯示強化降糖并沒有展現(xiàn)出想象中的積極作用，反而可能會增加全因死亡率。GLP-1RA和SGLT2i等新型藥物的出現(xiàn)帶來了新轉(zhuǎn)機，推動了診療理念的更新迭代。越來越多的心內(nèi)醫(yī)生也開始關(guān)注慢性腎臟?。–KD）、CKM綜合征等相關(guān)共病。這是一個好現(xiàn)象，體現(xiàn)了診療理念在下沉和普及，對于提升患者的治療效果和生活質(zhì)量具有重要意義。
吳永健教授總結(jié)
今天我們有幸聆聽了兩位教授的精彩分享，非常感謝Harald Sourij教授和Florian Kahles教授為我們帶來的關(guān)于PAD診治新進展的深刻見解與前沿知識。PAD常與冠心病并存，當(dāng)冠心病患者同時患有外周血管疾病時，其預(yù)后往往更差。因此，對于PAD篩查和泛血管疾病的綜合管理顯得尤為重要。STRIDE研究中司美格魯肽的獲益，有望改變我們的臨床思維方式，引起對PAD患者功能改善的重視，為泛血管疾病管理的提供了新的治療選擇。
總結(jié)
在本次會議中，Harald Sourij教授和Florian Kahles教授深入解讀了STRIDE研究，并分享了T2DM伴ASCVD管理優(yōu)化的最新進展。討論環(huán)節(jié)中，吳永健教授與兩位海外專家對相關(guān)話題展開了熱烈的討論，強調(diào)在 T2DM 合并心血管疾病的治療中，我們要重視 PAD 篩查，關(guān)注患者功能結(jié)局，合理應(yīng)用有綜合獲益的新型藥物，以改善患者生活質(zhì)量、降低心血管事件風(fēng)險。同時，要加強多學(xué)科協(xié)作，積極推廣泛血管疾病管理理念，提高心血管疾病綜合管理水平。我們期待未來有更多中外交流的機會，共同推進醫(yī)學(xué)進步。
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