有朋友跟華子說，他有冠心病，一直服用阿司匹林預(yù)防血栓，但最近又發(fā)生了房顫，是不是需要增加利伐沙班聯(lián)用呢？
華子告訴他，阿司匹林是抗血小板藥物，利伐沙班是抗凝血因子藥物，兩者聯(lián)用后雖然可以對血栓產(chǎn)生“雙保險”作用，但同時也會導(dǎo)致出血風(fēng)險增加。如果冠心病較為穩(wěn)定，那么單獨使用利伐沙班的獲益可能會更大一些。
一、關(guān)于抗血小板藥物
阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等是常用的抗血小板藥物，主要作用是抑制血小板的聚集功能，當(dāng)動脈粥樣硬化斑塊發(fā)生破潰時，阻止血栓的形成，預(yù)防腦梗、心梗的發(fā)生。
已經(jīng)發(fā)生過心梗、腦梗的人，復(fù)發(fā)的風(fēng)險很高；已經(jīng)確診為冠心病，或是動脈狹窄程度超過50%的人；或是醫(yī)生評估有較高血栓風(fēng)險的人，都需要長期進(jìn)行抗血小板治療。
不過沒有上述風(fēng)險的健康人群，進(jìn)行抗血小板治療的獲益與風(fēng)險相抵，不建議服用。
二、關(guān)于抗凝血因子藥物
利伐沙班、達(dá)比加群酯、阿哌沙班、華法林等是常用的抗凝血因子藥物，主要作用是抑制血液中的凝血因子，預(yù)防深靜脈血栓以及房顫時在心房內(nèi)出現(xiàn)的掛壁血栓，預(yù)防肺栓塞、腦梗的發(fā)生。
下肢長期制動（如外傷、手術(shù)、腫瘤等原因?qū)е碌拈L期臥床），有較大的靜脈血栓風(fēng)險；房顫以及心臟瓣膜疾病（如換瓣或是瓣膜修復(fù)等），會增加心源性血栓風(fēng)險，需要進(jìn)行長期抗凝治療。
三、抗血小板與抗凝的聯(lián)用
在AFIRE研究中，將2236名合并房顫的穩(wěn)定性冠心病患者隨機(jī)分配到單獨的利伐沙班治療組或利伐沙班聯(lián)合單一抗血小板治療組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與單獨抗凝治療相比，增加抗血小板治療會使出血風(fēng)險、死亡風(fēng)險大幅增加，而主要心血管事件沒有明顯差異。
此項研究結(jié)果說明，抗血小板藥物與抗凝藥物，兩者聯(lián)用會極大增加出血風(fēng)險。所以對于穩(wěn)定性冠心病合并房顫患者，采用單一抗凝治療方案的出血風(fēng)險更低，安全性也更高。
只有缺血風(fēng)險極高者，需要在評估出血風(fēng)險的前提下，謹(jǐn)慎使用抗凝藥物聯(lián)用抗血小板藥物的方案。在藥物選擇上，新型口服抗凝藥物（利伐沙班、阿哌沙班、達(dá)比加群酯）的安全性優(yōu)于華法林；抗血小板藥物中的氯吡格雷的安全性優(yōu)于阿司匹林。
如果近期接受了支架治療，在術(shù)后可以考慮短期三聯(lián)用藥（抗凝藥物+氯吡格雷+阿司匹林），但出血風(fēng)險較大，需謹(jǐn)慎評估是否適用；更安全的方法是短期使用雙聯(lián)用藥（抗凝藥物+氯吡格雷），長期維持治療時只使用單獨的抗凝藥物。
總結(jié)一下，如果穩(wěn)定性冠心病合并房顫，在選擇用藥時，使用單獨抗凝的安全性優(yōu)于抗凝聯(lián)合抗血小板的治療方案。不過因為個體差異性大，很多情況下沒有絕對的“利”，也沒有絕對的“弊”，就需要醫(yī)生評估，選擇利大于弊的方案。
藥物需在醫(yī)生指導(dǎo)下使用，對用藥有疑惑，請咨詢醫(yī)生或藥師。我是藥師華子，歡迎關(guān)注我，分享更多健康知識。
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