Part1 病情介紹
基本信息：女，36歲
主 訴：間斷胸悶、胸痛2年，加重伴頭痛1月入院。
既往史：妊娠期高血壓病史10年，血壓最高150/90mmHg，間斷口服替米沙坦40mg 1/日降壓，血壓控制尚可。
生育史：26歲結婚，月經規(guī)律，無流產、手術史。
家族史：父親已故（不詳），母親患有高血壓、冠心病。
Part2鑒別診斷&治療
既往就診經過：
全院MDT
既往肺栓塞與右房占位聯(lián)系？
腦梗死與是否合并左房占位？與右房占位關聯(lián)？
是否有合并其他因素？腫瘤？
再次完善檢查：
抗核抗體 1:100 陽性（包漿顆粒型）。
腫瘤標志物：神經元特異性烯醇化酶28.2ng/ml (0-24)。
肝功能：γ-谷氨酰基轉移酶GGT 127.3umol/L（0-45）。
血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質、血脂、血糖、心肌酶、甲狀腺功能、凝血系列、心梗心衰標志物、抗中性粒細胞漿抗體、抗角蛋白抗體、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體、自身抗體譜16項、血管炎抗體、感染四項、C反應蛋白、血沉均未見明顯異常。
肺CT、冠脈CTA、腹部超聲未見明顯異常。
血漿D-二聚體正常
蛋白C、蛋白S、狼瘡抗凝物未見異常。
是否可以診斷抗磷脂抗體綜合征？
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) [J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(2): 295 306.
抗磷脂綜合征臨床表現(xiàn)
此患者特征符合
臨床標準：血栓形成（肺栓塞、卒中）。
實驗室標準：抗心磷脂抗體IgG（CL-IgG）＞120GPLU/ml（≤12）。
實驗室標準：抗β2糖蛋白I抗體IgG（GPI-IgG）＞200 AU/mL （≤24） 。
12周后復查-確診抗磷脂抗體綜合征
Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et al. International consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS) [J]. J Thromb Haemost, 2006, 4(2): 295 306.
治療方案
肺栓塞后一直服用利伐沙班，檢測抗磷脂抗體陽性后改為華法林抗凝，3個月后右房占位未消失
因二尖瓣葉增厚并中量返流轉心外科行右房占位切除術+二尖瓣探查術（手術入路從右房切開房間隔、卵圓窩處并縫合）
術中切除占位病變并探查二尖瓣葉可見贅生物并微血栓形成，給予清除并行二尖瓣成形術。
術中所見及病理
分析
肺栓塞與右房占位脫落相關？肺部原位血栓形成？
引起腦梗死血栓很可能來自二尖瓣葉。
術前利伐沙班、華法林抗凝效果差可能與血栓已機化或抗凝不達標。
術后繼續(xù)給予華法林抗凝治療，維持INR2-3。
再次就診
2023-08-16：（術后3月）再次因頭暈、頭疼就診于神經內科，考慮再發(fā)腦梗死，加硫酸羥氯喹0.2g bid治療，調整華法林INR基本維持在2.5以上。
2023-08-20：SWI提示右額葉低信號影，微出血灶。
2024-03-26：復查超聲提示右房再發(fā)血栓。
《2019歐洲風濕協(xié)會APS抗凝指南》
Tektonidou MG, Andreoli L, Limper M, et al. EULAR recommendations for the management of antiphospholipid syndrome in adults[J]. Ann Rheum Dis, 2019, 78(10): 1296 1304.
改變治療方案
已出現(xiàn)腦出血及痔瘡出血，調整華法林INR3-4或加阿司匹林出血風險極高。
繼續(xù)服用羥氯喹，停華法林，改為低分子肝素治療，1周后復查右房血栓消失（右圖）。
2024-09-04：因胸悶、氣短就診
心臟超聲提示二尖瓣返流。
二尖瓣口面積1.33-1.57平方厘米
肺動脈收縮壓約為52mmHg
分析
肺動脈高壓原因：肺栓塞？左心二尖瓣因素?
二尖瓣狹窄、關閉不全原因？過度增生有關？
抗磷脂綜合征控制仍不達標，下一步診治方案？
明確病因-右心導管檢查
肺CTPA未見明顯異常
2024-09-19右心導管：
肺動脈平均壓:26mmHg
楔壓：21mmHg
肺血管阻力0.8Wood
診斷毛細血管后性肺動脈高壓（左心）
治療方案-再次MDT
二尖瓣中度狹窄并返流，建議先保守治療
維持羥氯喹0.2g bid，低分子肝素q12h皮下注射
利尿、地塞米松+利妥昔單抗
密切隨訪
復查超聲心動圖（2024-12-04）
二尖瓣前向血流速度約2.6m/s，平均跨瓣壓差13mmHg。
三尖瓣微量返流，估測肺動脈收縮壓約為23mmHg。持續(xù)隨訪中。
【抗磷脂綜合征】：（antiphospholipid syndrome APS）是一種全身自身免疫疾病，全身各個系統(tǒng)均可受累突出表現(xiàn)為血管血栓形成。通常分為原發(fā)性APS和繼發(fā)性APS，后者多繼發(fā)于系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、干燥綜合征等結締組織病。少數(shù)APS患者1周內出現(xiàn)多個（3個或3個以上）器官血栓形成，病理證實小血管血栓形成，成為災難性抗磷脂綜合征（CAPS）。
瓣膜病變是APS最常見的心臟損害表現(xiàn)，部分研究報告發(fā)生率最高達30%，合并aPLs陽性的SLE患者瓣膜病變發(fā)生率增高3倍。aPLs相關瓣膜損害臨床表現(xiàn)包括瓣膜整體增厚（>3 mm）、瓣葉近中部局限性增厚、瓣緣不規(guī)則的結節(jié)或贅生物（Libman-Sacks心內膜炎）及瓣膜中重度功能異常（反流、狹窄），二尖瓣最為常見，其次為主動脈瓣，但需除外風濕熱和感染性心內膜炎病史。
病變早期臨床可無明顯相關癥狀和體征，多數(shù)患者出現(xiàn)瓣膜嚴重損害或動脈血栓事件篩查病因時才發(fā)現(xiàn)。通常經胸超聲心動圖或經食管超聲心動圖檢查即可證實。其具體發(fā)病機制未明，可能的機制考慮受累瓣膜在免疫復合物沉積損傷基礎上繼發(fā)纖維素-血小板栓子形成。治療方面盡管規(guī)范抗凝或抗血小板治療，瓣膜病變有可能仍然會持續(xù)進展，糖皮質激素治療效果亦不明確，1/3患者會最終需要外科手術干預，且在隨訪12年中動脈血栓事件發(fā)生率增加8.4倍，特別是卒中。
2019年EULAR推薦維生素拮抗劑（VAK）治療血栓性APS，如果患者在服用VAK期間發(fā)生血栓事件，應首先考慮替代治療，如加阿司匹林、轉用低分子肝素或開始高強度抗凝（INR＞3）。
一項樣本研究綜述發(fā)現(xiàn)，當INR＞3時，180例血栓事件中僅有7例發(fā)生血栓，但同時指出而高強度的方案存在較高的出血并發(fā)癥，EULAR指南未就這一問題達成共識。一項小型研究數(shù)據，初始華法林治療失敗后應用低分子肝素獲得成功。
一些專家可能會加低劑量阿司匹林、羥氯喹或他汀類藥物。
另一項回顧性研究（471例患者）證明“三聯(lián)療法”包括抗凝（通常是普通肝素）、糖皮質激素、和血漿置換或靜脈注射免疫球蛋白（或兩者）可以提高生存率。
Part3 總 結
病例總結：
1. 超聲心動圖在診斷、診療、隨訪過程中至關重要；
2. 血栓性疾病篩查抗磷脂抗體、規(guī)范化診療、長期規(guī)劃隨訪；
3. 對瓣膜損害原因尋根究底 ，擴大思維，避免漏診；
4. 多學習、多請教、有責任、有擔當，始終充滿耐心，認真做好每一件事。
指導專家：朱天剛教授 北京大學人民醫(yī)院
該患者病情相對復雜，血栓右房腫物形成是一個慢性過程，可能在表面又形成了一個新的血栓脫落至肺動脈。在治療上存在一定困難，因為涉及到抗凝和抗血小板如何達標，專家共識是什么程度。其次該患者合并二尖瓣損害時，腔?；蛘吣X梗是否由二尖瓣血栓脫落形成等問題還有待持續(xù)探討。病例診斷相對比較曲折，但是結果明確，治療效果很好。
點評專家：唐紅教授 四川大學華西醫(yī)院
該病例非常精彩，講解非常流暢，從臨床診斷到治療整個病程歷時兩年有余，因為該病例屬于回顧性病例，部分心超圖有缺失，較為遺憾，但診斷流程非常清晰。
審校：耿新寧 ┆編輯：胡欣妍┆來源：華醫(yī)心誠
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