三尖瓣作為心臟的重要部分，其功能的完整性對維持心臟健康至關(guān)重要。三尖瓣關(guān)閉不全是常見的心臟瓣膜病，往往提示預(yù)后不良。然而，藥物治療三尖瓣關(guān)閉不全遠(yuǎn)期效果不佳，外科三尖瓣手術(shù)死亡率較高。近年來，隨著介入治療技術(shù)的進(jìn)步，經(jīng)三尖瓣介入治療不斷推陳出新，為三尖瓣關(guān)閉不全患者帶來了新的治療選擇。在第35屆長城心臟病學(xué)大會（GW-ICC 2024）暨亞洲心臟大會（AHS 2024）上，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院的王建安院士帶來了題為“三尖瓣關(guān)閉不全介入治療的理論基礎(chǔ)與研究進(jìn)展”的精彩報告。本文整理要點(diǎn)內(nèi)容，以饗讀者！
三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)及病理生理
01
三尖瓣的解剖結(jié)構(gòu)
三尖瓣形態(tài)為菱形（D-shaped），但其并非真正意義上的完整瓣環(huán)，很多部位并非纖維組織，因此瓣環(huán)支撐力較弱。
02
右心房充盈動力學(xué)
左室渦流對維持正常的心室舒張充盈發(fā)揮著重要作用，然而隨著年齡的增大，渦流可能消失，尤其是房顫患者，可能導(dǎo)致瓣環(huán)擴(kuò)大，最終引起三尖瓣關(guān)閉不全。
經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣緣對緣修復(fù)技術(shù)（T-TEER）
01
T-TEER的挑戰(zhàn)
經(jīng)導(dǎo)管緣對緣修復(fù)技術(shù)（TEER）最先應(yīng)用于二尖瓣領(lǐng)域，后逐漸發(fā)展至三尖瓣領(lǐng)域。然而，由于三尖瓣的解剖位置靠前，離食管較遠(yuǎn)，經(jīng)食管超聲心動圖（TEE）成像較二尖瓣困難。近年來，隨著4D心內(nèi)超聲心動圖（ICE）導(dǎo)管的出現(xiàn)，大幅提升了影像清晰度，對于三尖瓣介入治療至關(guān)重要。
02
T-TEER患者選擇綜合評估
不同患者T-TEER的成功率不同，具有理想病例解剖結(jié)構(gòu)的患者可以進(jìn)行T-TEER；具有挑戰(zhàn)性病理解剖結(jié)構(gòu)的患者可在有經(jīng)驗(yàn)中心行T-TEER；相對病理解剖學(xué)禁忌的患者一般不進(jìn)行T-TEER。
表1 T-TEER患者選擇綜合評估
03
T-TEER的研究進(jìn)展
（1）TriClip
TRILUMINATE研究包括一個隨機(jī)隊(duì)列和一個單臂隊(duì)列。隨機(jī)試驗(yàn)納入被認(rèn)為極有可能將三尖瓣反流降至中度或以下的患者，以1:1的比例隨機(jī)分配接受T-TEER治療（TriClip裝置）或藥物治療。主要終點(diǎn)為1年時死亡、外科瓣膜手術(shù)、心衰再住院、KCCQ評分顯示生活質(zhì)量改善的復(fù)合終點(diǎn)。
研究結(jié)果顯示，在30天時，87%接受T-TEER治療的患者三尖瓣反流嚴(yán)重程度降至中度及以下（對照組4.8%）。兩組患者KCCQ評分分別升高15.2+22.3分和4.8+18.3分（P<0.001）。KCCQ評分的變化與1年隨訪時三尖瓣殘余反流程度和三尖瓣殘余反流減少幅度相關(guān)。在主要終點(diǎn)方面，器械治療組優(yōu)于藥物治療組（HR=1.48，P=0.02）。
（2）DragonFly-T
2020年12月，我們團(tuán)隊(duì)成功完成了中國首例T-TEER，也是國際首次應(yīng)用國產(chǎn)DragonFly-T裝置治療三尖瓣反流。出院前至術(shù)后2年，經(jīng)胸超聲心動圖均提示二尖瓣少量反流，主動脈瓣生物瓣流速及壓差均在正常范圍，瓣葉活動正常?；颊咝墓δ?、6 min步行試驗(yàn)明顯提高，三尖瓣反流程度及右心房右心室結(jié)構(gòu)、功能明顯改善。
王建安院士表示，目前DragonFly-T正在臨床試驗(yàn)階段。此外，王院士總結(jié)了團(tuán)隊(duì)開展的53例T-TEER病例，整體手術(shù)成功率高達(dá)98.1%。
經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換和其他技術(shù)
01
經(jīng)導(dǎo)管三尖瓣置換術(shù)（TTVR）現(xiàn)有器械特點(diǎn)、治療策略——原位瓣膜置換
?應(yīng)用現(xiàn)狀：
可根治三尖瓣反流，臨床使用較多，研究證據(jù)相對充分。
?適用人群：
適用于無法使用三尖瓣修復(fù)技術(shù)的患者，如對合緣過大、起搏導(dǎo)線、多瓣葉、瓣葉嚴(yán)重栓系、既往三尖瓣生物瓣植入術(shù)后等。
?挑戰(zhàn)人群：
瓣環(huán)嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，瓣膜尺寸過大；入路狹窄、小右房、心臟轉(zhuǎn)位等導(dǎo)致操作空間受限；嚴(yán)重右心功能不全。
?器械進(jìn)展
EVOQUE是由自膨式鎳鈦合金支架、牛心包瓣葉、編織物裙邊以及瓣葉抓捕裝置（倒鉤）組成，目前已獲CE批準(zhǔn)。TRISCEND II研究6個月隨訪結(jié)果于2023年公布，150例患者以2:1的比例隨機(jī)分配接受器械+藥物治療或單純藥物治療。術(shù)后6個月結(jié)果顯示，器械+藥物治療組患者術(shù)后三尖瓣反流改善明顯，98.8%的患者三尖瓣反流≤中度。器械+藥物治療組KCCQ評分平均增加21.5分，而藥物治療組為3.7分。
LuX-Valve是國產(chǎn)經(jīng)導(dǎo)管人工三尖瓣瓣膜置換系統(tǒng)，采用非徑向支撐力錨定的方式（即采用貼靠支撐和室間隔錨定的方式進(jìn)行瓣環(huán)錨定）。2023年2月，LuX-Valve Plus FIM研究結(jié)果在Eurointervention發(fā)表，30天隨訪時，90%的患者處于紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能I或II級，100%患者三尖瓣反流分級降低至無/輕微反流，死亡率為0%。2024年，New York Valve會議公布了TRAVEL II研究結(jié)果，LuX-Valve Plus同樣表現(xiàn)良好，所有患者6個月時三尖瓣反流程度降至輕度以下，97.62%的患者無三尖瓣反流或僅存在微量三尖瓣反流。
02
瓣環(huán)成形現(xiàn)有器械特點(diǎn)、治療策略
?使用現(xiàn)狀：
縮小瓣環(huán)。
?適用人群：
房性三尖瓣反流；輕度及以下瓣葉栓系；中心性反流為主；瓣環(huán)上有合適的錨定區(qū)。
?挑戰(zhàn)人群：
瓣環(huán)擴(kuò)張過重，反流間隙巨大；嚴(yán)重栓系；瓣環(huán)與右冠距離過近；心血管植入型電子器械（CIED）引起的三尖瓣反流。
?器械進(jìn)展
SCOUT研究結(jié)果證實(shí)了Trialign用于功能性三尖瓣關(guān)閉不全介入治療的可行性。但對于反流量較大和瓣環(huán)較大的患者，操作難度較大。
03
TTVR現(xiàn)有器械及特點(diǎn)、治療策略——異位瓣膜置換
?使用現(xiàn)狀：
較大對合緣間距，右心室功能明顯受損，三尖瓣環(huán)較大以及起搏導(dǎo)線患者；三尖瓣反流終末期患者。
?適用人群：
因?qū)暇夐g距過大、右心室功能明顯受損、三尖瓣環(huán)過大等不適合TTVR或TTVR（原位瓣膜）的患者；三尖瓣反流終末期患者。
?挑戰(zhàn)人群：
右房距離肝靜脈過近（<10-12mm）；右心房壓力過高；改變生理血流動力學(xué)渦流；面臨術(shù)后感染、抗凝等問題。
?器械進(jìn)展：
TricValve是一種經(jīng)導(dǎo)管雙腔瓣膜。2024年發(fā)表于JACC Intervention的一篇文章將TRICUS研究和TRICUS EURO研究1年隨訪結(jié)果整合，研究結(jié)果顯示，沒有患者發(fā)生支架斷裂、傳導(dǎo)系統(tǒng)紊亂及有臨床意義的小葉血栓，63.8%的患者肝靜脈回流消失?；颊咝乃ピ僮≡郝?9.5%，死亡率6.8%。
小結(jié)
?三尖瓣修復(fù)現(xiàn)有多種解決方案，緣對緣修復(fù)是應(yīng)用例數(shù)最多、最成熟的修復(fù)方式，但是也面臨諸多挑戰(zhàn)。
?在三尖瓣置換方面，目前EVOQUE已獲FDA獲批，LuX瓣膜已完成上市前臨床試驗(yàn)。但是適應(yīng)證范圍較小，不適合于大瓣環(huán)患者。
?其他三尖瓣關(guān)閉不全的治療技術(shù)，如瓣環(huán)修復(fù)（瓣環(huán)力量不夠、操作時間長、難度大、不可持續(xù)）、上下腔靜脈異位瓣膜置換（非生理性、易感染、終生抗凝）等，仍處于早期發(fā)展階段，目前尚無可用于商業(yè)用途的裝置。
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