2025年3月14日，《歐洲心臟雜志》（EHJ；IF=37.6）發(fā)表了一項(xiàng)研究，總結(jié)了2024年血栓與抗血栓治療領(lǐng)域的十大重要研究進(jìn)展。
原文鏈接：https://academic.oup.com/eurheartj/advance-article/doi/10.1093/eurheartj/ehaf126/8078569?
圖. 2024年血栓與抗血栓治療領(lǐng)域TOP10論文
1、房顫伴合并癥
EPIC-CAD試驗(yàn)：
該試驗(yàn)納入了1038名韓國(guó)高危房顫（AF）伴慢性冠脈綜合征（CCS）患者（經(jīng)皮冠脈介入治療[PCI]術(shù)后6個(gè)月以上或急性冠脈綜合征[ACS]術(shù)后12個(gè)月以上），比較了單獨(dú)使用艾多沙班與艾多沙班聯(lián)合阿司匹林（或P2Y12抑制劑）的治療效果。研究的主要復(fù)合終點(diǎn)為主要心血管事件+大出血或臨床相關(guān)的非大出血（簡(jiǎn)稱(chēng)為M+CRNM出血）。
結(jié)果顯示，12個(gè)月時(shí)，相比聯(lián)合治療組，艾多沙班單藥治療組的主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)顯著降低（HR=0.44，95%CI 0.30-0.65），尤其是顯著減少了出血風(fēng)險(xiǎn)（HR=0.34；95%CI 0.22-0.53） [1]。
FRAIL-AF試驗(yàn)：
該試驗(yàn)研究了1323名老年虛弱的“非瓣膜性”房顫患者從維生素K拮抗劑（VKA）轉(zhuǎn)為直接口服抗凝劑（DOAC）的安全性。這些患者被隨機(jī)分配至繼續(xù)使用VKA（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值2-3）或改用DOAC。50%的轉(zhuǎn)換者使用了利伐沙班。在344天后，預(yù)先指定的期中分析顯示無(wú)益處而導(dǎo)致試驗(yàn)停止。
結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)為DOAC的患者M+CRNM出血風(fēng)險(xiǎn)增加（HR=1.69；95%CI 1.23-2.32），血栓栓塞事件的HR為1.26（95%CI 0.60-2.61）。出血主要是在胃腸道、皮膚和泌尿生殖系統(tǒng)。兩組的死亡或致死性出血情況相同。這一發(fā)現(xiàn)與當(dāng)前對(duì)老年房顫患者的治療指南有所不同，本研究提示在老年體弱房顫患者中，將臨床穩(wěn)定的VKA治療轉(zhuǎn)換為DOAC可能增加出血風(fēng)險(xiǎn)[2]。
OPTIMAS試驗(yàn)：
該試驗(yàn)探討了發(fā)生過(guò)急性缺血性卒中（AIS）的房顫患者何時(shí)開(kāi)始抗凝治療。研究納入3621名經(jīng)影像學(xué)證實(shí)AIS發(fā)生>24小時(shí)的房顫患者，大多數(shù)患者為持續(xù)性房顫、輕至中度卒中，比較了從癥狀出現(xiàn)起<96小時(shí)開(kāi)始服用DOAC（早期組）與7-14天開(kāi)始服用DOAC（延遲組）的差異。
結(jié)果顯示，在90天時(shí)， 早期組和延遲組卒中（缺血性、出血性或無(wú)法分類(lèi)）或全身性栓塞的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率無(wú)顯著差異（均為3.3%），且顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)相似（早期組和延遲組分別為0.6%和0.7%） [3]。這一結(jié)果支持目前推薦的對(duì)房顫相關(guān)輕至中度AIS早期使用DOAC的策略。
2、急性冠脈綜合征
ULTIMATE-DAPT試驗(yàn)：
ESC指南建議大多數(shù)ACS患者使用強(qiáng)效P2Y12抑制劑加用阿司匹林治療1年，但最佳治療時(shí)間仍存在爭(zhēng)議。雙盲ULTIMATE-DAPT試驗(yàn)納入3400名接受PCI治療的ACS患者，這些患者在雙聯(lián)抗血小板治療30天后無(wú)事件發(fā)生，試驗(yàn)將患者隨機(jī)分配至替格瑞洛（90 mg，每日2次）聯(lián)合安慰劑組或替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組，治療長(zhǎng)達(dá)1年。
結(jié)果顯示，在替格瑞洛單藥治療和替格瑞洛聯(lián)合阿司匹林組中，學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（ARC）定義的2、3或5級(jí)出血發(fā)生率分別為2.1%和4.6%（HR=0.45；95%CI 0.30-0.66）。心源性死亡、心梗（MI）、缺血性卒中、明確的支架內(nèi)血栓形成（ST）或臨床驅(qū)動(dòng)的靶血管血運(yùn)重建的復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率分別為3.6%和3.7%（絕對(duì)差異=-0.1%；95%CI -1.4% to 1.2%；非劣效性P<0.0001） [4]。
因此，在接受PCI治療且接受雙聯(lián)抗血小板治療 1個(gè)月后仍無(wú)事件發(fā)生的ACS患者中，介入治療后1個(gè)月至1年期間單獨(dú)使用替格瑞洛單藥治療似乎是安全有效的。由于88%的患者來(lái)自中國(guó)，該研究外推性受到限制；此外，由于事件發(fā)生率低于預(yù)期，該試驗(yàn)對(duì)血栓終點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)效能相對(duì)不足。
STOPDAPT-3試驗(yàn)：
開(kāi)放標(biāo)簽STOPDAPT-3試驗(yàn)是首個(gè)比較PCI后立即使用單藥抗血小板治療與極短期DAPT的研究。該試驗(yàn)納入5800多名有ACS（占比75%）或出血風(fēng)險(xiǎn)高（占比54%）的日本患者， 所有患者均植入了依維莫司洗脫支架。研究將患者隨機(jī)分組，一組患者接受1個(gè)月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）單藥治療，隨后11個(gè)月使用氯吡格雷（75 mg；每日一次）；另一組患者接受1個(gè)月的普拉格雷（3.75 mg；每日一次）聯(lián)合阿司匹林（81-100 mg/天），隨后單獨(dú)使用阿司匹林。
結(jié)果顯示，在1個(gè)月時(shí)，與普拉格雷聯(lián)合阿司匹林相比，普拉格雷單藥治療在ARC 3或5級(jí)出血風(fēng)險(xiǎn)方面并未顯示出更高的安全性（4.47% vs. 4.71%，P=0.66），但在主要復(fù)合缺血性結(jié)局（心血管死亡、心梗、明確的支架內(nèi)血栓形成、缺血性卒中）方面顯示出非劣效性（4.12% vs. 3.69%，非劣效性P=0.01）。然而，普拉格雷單藥治療組亞急性明確的+可能的支架內(nèi)血栓形成率（0.58% vs. 0.17%；HR=3.04，95%CI 1.26-9.23）和計(jì)劃外血運(yùn)重建率（1.05% vs. 0.57%；HR=1.83，95% CI 1.01-3.30）有所增加 [5]。在1-12個(gè)月期間，氯吡格雷或阿司匹林組的停藥率、ARC 3或5級(jí)出血事件或缺血性事件的發(fā)生率相似。
以上數(shù)據(jù)表明，在植入持久性藥物洗脫支架后的第一周內(nèi)，DAPT可能是必要的，而中長(zhǎng)期抗血小板治療中，阿司匹林或氯吡格雷都是合理的選擇。
3、經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)
PAUSE TAVI試驗(yàn)：
經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣植入術(shù)（TAVI）后的出血事件會(huì)影響預(yù)后，但這些事件可能是可以預(yù)防的。開(kāi)放標(biāo)簽的PAUSE TAVI試驗(yàn)將858名需要長(zhǎng)期抗凝治療（主要是房顫）的患者隨機(jī)分為兩組：一組在TAVI圍手術(shù)期繼續(xù)抗凝治療，另一組在手術(shù)前至少48小時(shí)中斷抗凝治療。
結(jié)果顯示，在繼續(xù)抗凝組與中斷抗凝組中，30天內(nèi)的主要復(fù)合終點(diǎn)（包括心血管死亡、卒中、心梗、主要血管并發(fā)癥或大出血）發(fā)生率分別為16.5%和14.8%（風(fēng)險(xiǎn)差[RD]=1.7%；95%CI -3.1 to 6.6；非劣效性P=0.18）。兩組在血栓栓塞事件發(fā)生率方面無(wú)顯著差異，但繼續(xù)抗凝組的任一出血事件發(fā)生率更高（31.1% vs. 21.3%；RD=9.8%；95%CI 3.9-15.6）。無(wú)論是使用DOAC（占81.9%的患者）還是VKA，結(jié)果均無(wú)顯著差異 [6]。
該試驗(yàn)結(jié)果表明，繼續(xù)抗凝治療在減少血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)（尤其是缺血性卒中）方面并未顯示出非劣效性，反而增加了手術(shù)相關(guān)出血風(fēng)險(xiǎn)。因此，試驗(yàn)研究者建議在TAVI前中斷抗凝治療。
ACE-PROTAVI試驗(yàn)：
為了減少TAVI后的出血事件，盡管魚(yú)精蛋白（肝素拮抗劑）可能具有促血栓形成和過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，但其仍被用于臨床。 雙盲的ACE-PROTAVI試驗(yàn)將410名TAVI患者在手術(shù)結(jié)束時(shí)隨機(jī)分為魚(yú)精蛋白組或安慰劑組。
結(jié)果顯示，魚(yú)精蛋白組和安慰劑組主要終點(diǎn)（20分鐘內(nèi)實(shí)現(xiàn)止血）的發(fā)生率分別為97.9%和91.6%（絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差[aRD]=6.3%；95%CI 2.0%-10.6%；P=0.006），次要終點(diǎn)（30天內(nèi)的全因死亡、大出血和輕微出血、大血管和微血管并發(fā)癥）的發(fā)生率分別為5.2%和12.8%，其中差異主要由較少的微血管并發(fā)癥所驅(qū)動(dòng)（比值比[OR]=0.37；95% CI 0.1-0.8；P=0.01）。魚(yú)精蛋白的使用未導(dǎo)致任何不良事件 [7]。
因此，魚(yú)精蛋白在減少TAVI患者出血和血管并發(fā)癥方面是有效且安全的。由于 該試驗(yàn)臨床終點(diǎn)的統(tǒng)計(jì)效能不足，因此計(jì)劃進(jìn)行更大規(guī)模的試驗(yàn)。
4、肺栓塞與抗凝血因子X(jué)I抑制劑
PEERLESS試驗(yàn)：
盡管證據(jù)有限，導(dǎo)管介入治療在肺栓塞（PE）中的應(yīng)用正在逐漸增加。PEERLESS試驗(yàn)將550名急性中危PE患者（定義為主肺動(dòng)脈或肺葉血栓伴右心室擴(kuò)張或功能障礙）隨機(jī)分為機(jī)械取栓組或?qū)Ч苤苯尤芩ńM [8]。
結(jié)果顯示，與溶栓相比，機(jī)械取栓手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，且術(shù)中失血量更多。盡管機(jī)械取栓組的主要終點(diǎn)（包括全因死亡、顱內(nèi)出血、大出血、臨床惡化和/或救助升級(jí)、術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)和住院時(shí)間）發(fā)生率較低，但在死亡率、顱內(nèi)出血或大出血方面與導(dǎo)管直接溶栓并無(wú)顯著差異。機(jī)械取栓的獲益主要體現(xiàn)在減少了臨床惡化、救助和重癥監(jiān)護(hù)。機(jī)械取栓還顯著降低了24小時(shí)內(nèi)的呼吸頻率、住院時(shí)間和再入院率。由于目前大多數(shù)中危PE的標(biāo)準(zhǔn)治療仍為單獨(dú)抗凝治療，因此正在進(jìn)行的試驗(yàn)將進(jìn)一步比較單獨(dú)抗凝治療與導(dǎo)管介入治療的療效和安全性。
HOME PE IPDM：
鑒于可接受的低30天死亡率，低風(fēng)險(xiǎn)PE患者（通過(guò)簡(jiǎn)化PE嚴(yán)重程度評(píng)分或Hestia規(guī)則分流評(píng)估）越來(lái)越多地在24小時(shí)內(nèi)從急診科出院。一項(xiàng)涉及2694名居家治療的PE患者的meta分析（包含10個(gè)前瞻性隊(duì)列研究）報(bào)告了30天的總體和亞組結(jié)果[9]。
結(jié)果顯示，居家治療的總體30天死亡率為0.3%（95%CI 0.09-0.51），復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞、大出血和死亡的總體復(fù)合發(fā)生率為1.2%（95%CI 0.79-1.6）。肌鈣蛋白異常或NT-proBNP異常的患者復(fù)發(fā)性靜脈血栓栓塞或出血的風(fēng)險(xiǎn)增加了3倍，但死亡風(fēng)險(xiǎn)并未增加。癌癥患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)增加了3-5倍（相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)度[RR]=4.9，預(yù)測(cè)區(qū)間2.7-9.1），且不良事件的發(fā)生率也更高。
這些結(jié)果支持這樣一種觀點(diǎn)，即當(dāng)前工具足以識(shí)別非癌癥低風(fēng)險(xiǎn)急性PE患者，對(duì)這些患者來(lái)說(shuō)，早期家庭護(hù)理似乎比住院更可取。
FXI/XIa抑制劑相關(guān)試驗(yàn)：
2b期AZALEA-TIMI 71試驗(yàn)比較了抗凝血因子X(jué)I（FXI）單克隆抗體abelacimab（每月皮下注射90 mg或150 mg）和利伐沙班（每天20 mg）對(duì)1287名房顫患者的治療效果。該試驗(yàn)因abelacimab顯著減少了出血而提前終止[10]。
雙盲3期OCEANIC-AF試驗(yàn)比較了FXIa抑制劑asundexian（每天50 mg）與阿哌沙班對(duì)14,810名房顫患者的非劣效性/安全性。該試驗(yàn)因asundexian導(dǎo)致的卒中和全身性栓塞事件的發(fā)生率過(guò)高（1.3% vs. 0.4%；HR=3.79，95%CI 2.46-5.83）而提前終止。然而，asundexian組的大出血發(fā)生率顯著降低（0.2% vs. 0.7%；HR=0.32，95%CI 0.18-0.55） [11]，這表明asundexian的劑量可能不足以充分抑制FXI。
目前，針對(duì)FXI/XIa抑制劑的試驗(yàn)正在多種疾病狀態(tài)下進(jìn)行，以最終確定這類(lèi)抗凝藥物的臨床應(yīng)用。
本文整理自：Eur Heart J. 2025:ehaf126.
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