之前，咱們聊過心衰的分期，就有朋友在留言區(qū)向張醫(yī)生提問，說他的母親患有心臟病，所以想知道，心衰是如何診斷的，以便在母親出現(xiàn)癥狀的時(shí)候，可以早期判斷出來。事實(shí)上，心衰的診斷和評(píng)估依賴于病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)、心臟影像學(xué)和功能檢查5個(gè)方面，可以說是一個(gè)比較復(fù)雜的過程。
一般分為3步走，首先，需要根據(jù)病史、體格檢查、心電圖、胸部影像學(xué)檢查來判斷有沒有心衰的可能性；然后，再通過血漿利鈉肽檢測(cè)和超聲心動(dòng)圖，來明確是否存在心衰，結(jié)合具有針對(duì)性的特殊檢查進(jìn)一步確定心衰的病因、誘因和分型；最后，還需評(píng)估病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后，以及是否存在并發(fā)癥及合并癥。
這個(gè)過程是非常重要的，因?yàn)槿鏈?zhǔn)確的診斷與評(píng)估是給予心衰患者有效治療的前提和基礎(chǔ)。下面，我們?cè)敿?xì)來看一下整個(gè)診斷的過程，首先，我們要明確，明確患病的朋友是否存在的心血管疾病及非心血管疾病。由于心衰的代償程度和受到累及的心室不同，心衰病人的癥狀和體征常常有較大的個(gè)體差異，代償良好的病人甚至可以沒有任何癥狀和體征。
朋友們需要留意生命體征的變化，特別是心率和血壓的變化尤為重要，同時(shí)還要判斷液體潴留的嚴(yán)重程度，注意有無近期體重增加、頸靜脈充盈、外周水腫等。頸靜脈壓升高和心尖搏動(dòng)位置改變對(duì)診斷心衰更為特異，但這一點(diǎn)需要專業(yè)的醫(yī)生進(jìn)行判斷，對(duì)于非專業(yè)的我們，是無法做出明確判斷的。
這個(gè)時(shí)候，常規(guī)檢查就顯得尤為重要了，首先要查一個(gè)心電圖，所有心衰和懷疑心衰的病人，均應(yīng)行心電圖檢查，明確心律、心率、QRS形態(tài)和寬度及是否存在頻發(fā)的房性或室性早搏、心房顫動(dòng)或左心室肥厚等。注意了，敲黑板了，心衰病人心電圖完全正常的可能性不是沒有，但發(fā)生率是極低的。懷疑存在心律失?；驘o癥狀性心肌缺血時(shí)，還應(yīng)該進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。
除了心電圖的檢查以外，還應(yīng)該進(jìn)行胸部影像學(xué)檢查，包括CT和胸片，對(duì)疑似、急性、新發(fā)的心衰病人都應(yīng)該行胸部影像學(xué)檢查，這樣做的目的有兩個(gè)，一是識(shí)別或排除肺部疾病或其他引起呼吸困難的疾病，二是提供肺淤血/水腫和心臟增大的信息，但朋友們需要知道的是，胸部影像學(xué)檢查結(jié)果正常并不能除外心衰。
第三種檢查也非常重要，是一些相關(guān)的血化驗(yàn)，其中最為重要的是血漿利鈉肽或 N 末端 B 型利鈉肽原。血漿利鈉肽檢測(cè)推薦用于心衰篩查、診斷和鑒別診斷、病情嚴(yán)重程度及預(yù)后評(píng)估。出院前的血漿利鈉肽檢測(cè)有助于評(píng)估心衰病人出院后的心血管事件再次發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。血漿利鈉肽<100 ng/L、N 末端 B 型利鈉肽原<300 ng/L 時(shí)，通常可排除急性心衰。血漿利鈉肽<35 ng/L、N末端B 型利鈉肽原<125 ng/L 時(shí)通?？膳懦孕乃?，但其敏感性和特異性較診斷急性心衰時(shí)低 。
根據(jù)年齡和腎功能進(jìn)行分層 ，N末端B 型利鈉肽原達(dá)到下述水平時(shí)可診斷急性心衰：50歲以下的朋友N末端B 型利鈉肽原水平>450 ng/L，50~75 歲>900 ng/L，75 歲以上應(yīng)>1 800 ng/L，腎功能不全時(shí) >1 200 ng/L。張醫(yī)生通過工作發(fā)現(xiàn)，經(jīng)住院治療后利鈉肽水平無下降的心衰病人的預(yù)后會(huì)非常差。
朋友們需要注意的是，除心衰外，多種心血管因素、非心血管因素和疾病均會(huì)導(dǎo)致利鈉肽水平增高，包括急性冠脈綜合征、心肌病變、心臟瓣膜病、心包疾病、房顫、心肌炎、心臟手術(shù)、電復(fù)律、心肌毒性損傷等、高齡、貧血、腎功能不全、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征、重癥肺炎、肺高血壓、肺栓塞、膿毒癥、嚴(yán)重?zé)齻妥渲械?，尤其是房顫、高齡和腎功能不全。
另外，藥物也會(huì)對(duì)這兩種化驗(yàn)產(chǎn)生影響，最常見的是血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑，就是朋友們非常熟悉的沙庫巴曲纈沙坦，它會(huì)使血中血漿利鈉肽降解減少，而血中N末端B 型利鈉肽原不受影響，因此對(duì)于使用 這類藥物的病人，血漿利鈉肽不能作為評(píng)估心衰好轉(zhuǎn)或惡化指標(biāo)，而血漿N末端B 型利鈉肽原可以作為相應(yīng)指標(biāo)。但是，現(xiàn)在醫(yī)保規(guī)則對(duì)于后者不太友好，所以，檢查的比較少了。
還有一種血化驗(yàn)，朋友們也非常熟悉，叫做心肌肌鈣蛋白，張醫(yī)生一般在心衰病人一入院的時(shí)候，就進(jìn)行這項(xiàng)檢查，通過這個(gè)結(jié)果，張醫(yī)生可以判斷心衰的原因是不是急性心肌梗死導(dǎo)致的。這項(xiàng)指標(biāo)也可以作為預(yù)后的一個(gè)判斷。還有一些心肌纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激的標(biāo)志物，也有助于心衰患者的危險(xiǎn)分層和預(yù)后評(píng)估，聯(lián)合使用多項(xiàng)生物標(biāo)志物可能是未來的發(fā)展方向。
除此之外，醫(yī)生還可能做一些實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，比如血常規(guī)、血鈉、血鉀、血糖、尿素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵、鐵蛋白、總鐵結(jié)合力、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、血脂、糖化血紅蛋白、促甲狀腺激素、利鈉肽等。這些都屬于心衰病人的初始常規(guī)檢查。如果懷疑心衰是由某種特殊病因，比如心肌淀粉樣變、嗜鉻細(xì)胞瘤等原因?qū)е聲r(shí)，應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的篩查和確診性檢查。
很多朋友看到這里，會(huì)忍不住吐槽，張醫(yī)生，你們是不是又窮瘋了，一個(gè)心衰病人居然要查這么多的檢查，那得花多少錢？這個(gè)問題該怎么說呢？答案可能還是張醫(yī)生常說的那句話，心衰是一種非常復(fù)雜，而且嚴(yán)重的疾病，面對(duì)復(fù)雜問題，不要妄圖用簡(jiǎn)單粗暴得辦法去解決，這些辦法非但解決不了問題，反而會(huì)讓您錯(cuò)過最佳的治療時(shí)機(jī)，生命是無價(jià)的，不要去冒險(xiǎn)。
事實(shí)上，除了這些檢查外，還有許多檢查需要完善，今天由于時(shí)間的關(guān)系，咱們就不在這里贅述了。咱們留到以后的作品中再詳細(xì)闡述。我是張醫(yī)生，咱們下次再見。
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