打呼嚕代表睡眠好？
但這也可能是病。
徐某經(jīng)多方診斷
患上重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，
作為投保人的徐某申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠，
卻被保險(xiǎn)公司拒絕。
近日，
河南省獲嘉縣人民法院
受理了一起
因打呼嚕申請(qǐng)理賠遭拒的
人身保險(xiǎn)合同糾紛案件。
2019年12月，徐某作為投保人及被保險(xiǎn)人向某保險(xiǎn)公司投保終生重疾險(xiǎn)及醫(yī)療保險(xiǎn)。自2021年起，徐某因打呼嚕先后到多家醫(yī)院治療。經(jīng)診斷，其呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）為65.7次/小時(shí)，睡眠平均血氧飽和度為92%，被醫(yī)院確診為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（重度），于是徐某購(gòu)買(mǎi)睡眠呼吸機(jī)進(jìn)行治療。
之后，徐某向其投保的保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司認(rèn)為，根據(jù)案涉保險(xiǎn)條款第三十二條第48項(xiàng)，關(guān)于嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征必須符合的兩項(xiàng)條件：一是被保險(xiǎn)人必須現(xiàn)正接受持續(xù)氣道正壓呼吸器（CPAP）之夜間治療；二是必須提供睡眠測(cè)試的文件證明，顯示AHI＞30及夜間血氧飽和平均值＜85。徐某的病情尚未達(dá)到保險(xiǎn)合同約定的特定疾病標(biāo)準(zhǔn)，由此拒絕理賠。徐某遂訴至獲嘉法院，請(qǐng)求某保險(xiǎn)公司支付特定疾病保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。
獲嘉法院審理后認(rèn)為，本案為人身保險(xiǎn)合同糾紛，保險(xiǎn)合同成立后，投保人按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)，保險(xiǎn)人應(yīng)按照約定的時(shí)間開(kāi)始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。結(jié)合徐某治療診斷情況及購(gòu)買(mǎi)呼吸機(jī)的事實(shí)，其所患疾病系案涉保險(xiǎn)合同所定義的“特定疾病”中的嚴(yán)重阻塞性睡眠窒息癥，且發(fā)生在保險(xiǎn)期間內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)依法按合同約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
法官認(rèn)為，案涉保險(xiǎn)條款約定“嚴(yán)重阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征”包含在保險(xiǎn)理賠范圍內(nèi)，但是又對(duì)該疾病約定了額外的理賠條件，該條件系保險(xiǎn)公司對(duì)理賠范圍的限縮，屬于不合理的免除或減輕自身責(zé)任、加重投保人責(zé)任的條款，應(yīng)屬無(wú)效。綜上，法院依照相關(guān)法律規(guī)定判決某保險(xiǎn)公司支付徐某特定疾病保險(xiǎn)金2萬(wàn)元。
法官說(shuō)法
保險(xiǎn)具有分散風(fēng)險(xiǎn)和補(bǔ)償損失的基本功能，對(duì)于保險(xiǎn)消費(fèi)者來(lái)說(shuō)具有重要的保障意義，關(guān)乎人民群眾日常生活中的方方面面和切身利益。本案對(duì)保險(xiǎn)公司不當(dāng)限縮理賠范圍的行為予以否定，依法對(duì)格式條款的合理性進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查，以實(shí)際行動(dòng)維護(hù)了保險(xiǎn)消費(fèi)者的合法權(quán)益。
“投保健康保險(xiǎn)后查出疾病卻遭拒賠”是一個(gè)社會(huì)痛點(diǎn)，期待保險(xiǎn)公司、監(jiān)管機(jī)構(gòu)與社會(huì)各界共同努力，積極構(gòu)建公正、互信的保險(xiǎn)消費(fèi)環(huán)境，讓健康保險(xiǎn)真正成為守護(hù)群眾健康、抵御生活風(fēng)險(xiǎn)的堅(jiān)實(shí)屏障，讓每一個(gè)保險(xiǎn)消費(fèi)者都能感受到“重疾無(wú)憂(yōu)”的安心與溫暖。
來(lái)源：人民法院報(bào)
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