隨著交通的日益便捷和出行頻次增加，車(chē)禍發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，車(chē)禍傷也越來(lái)越多。創(chuàng)傷患者中，大家需要格外警惕的是頸椎及脊髓損傷，這類(lèi)損傷隱匿性強(qiáng)，初期癥狀可能不明顯，易被忽視。一旦發(fā)生，會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)造成不可逆的損害，不僅影響肢體的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致呼吸肌麻痹，威脅生命。從麻醉角度來(lái)講，頸椎及脊髓損傷易引起呼吸、循環(huán)、自主神經(jīng)反應(yīng)改變及內(nèi)環(huán)境紊亂，我們需要準(zhǔn)確評(píng)估，從麻醉誘導(dǎo)、氣管插管到麻醉管理整個(gè)圍手術(shù)期要注意保護(hù)脊髓這一核心目標(biāo)。
麻醉前評(píng)估要點(diǎn)
⒈ C5節(jié)段以上神經(jīng)功能缺失的患者伴有膈肌功能不全，腹式呼吸功能缺失：①首先詢(xún)問(wèn)患者是否有呼吸困難癥狀，通過(guò)患者咳嗽和腹式、胸式深呼吸情況，結(jié)合血?dú)夥治雒鞔_創(chuàng)傷對(duì)呼吸功能的影響；需排除鑒別血?dú)庑氐绕渌蛞鸬暮粑щy。②全面檢查患者脊髓損傷(spinal cord injury, SCI)的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)平面；與外科醫(yī)生溝通解讀MRI結(jié)果，分析脊髓損傷位置與嚴(yán)重程度及可能的預(yù)后。
⒉ 高位脊髓損傷患者心血管系統(tǒng)的自我調(diào)節(jié)功能降低，心率和血壓的波動(dòng)幅度增大。T4~6以上節(jié)段脊髓損傷后，由于心臟加速纖維的去支配化，副交感神經(jīng)失去對(duì)抗而張力過(guò)強(qiáng)，患者損傷平面以下的刺激可引起損傷平面以下的血管廣泛擴(kuò)張及高血壓，表現(xiàn)為頭痛、多汗、心臟收縮力減弱、心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速及其他癥狀（神經(jīng)源性休克），即為自主神經(jīng)反射不良（autonomic dysreflcxia，注意與“脊髓休克”區(qū)別，后者指神經(jīng)反應(yīng)的喪失)。高于T6平面的SCI患者中發(fā)生率為20%~70%，低于T6平面的SCI損傷并不導(dǎo)致類(lèi)似癥狀。這種情況需與血容量不足引起的低血壓鑒別，建議做補(bǔ)液試驗(yàn)。（傳統(tǒng)補(bǔ)液試驗(yàn)是在30min內(nèi)輸入晶體液500～1000mL或膠體液300～500mL，觀察患者對(duì)補(bǔ)液試驗(yàn)的反應(yīng)性和耐受性，或根據(jù)CVP“2－5”法則和PAWP“3－7”法則判斷其容量反應(yīng)性。試驗(yàn)不可逆轉(zhuǎn)，短時(shí)間多次進(jìn)行，有造成容量超負(fù)荷風(fēng)險(xiǎn)。因此現(xiàn)在提出微量液體沖擊試驗(yàn)，短時(shí)間內(nèi)快速輸入50-100ml，心排血量增加6%即為有反應(yīng)）
氣管插管注意事項(xiàng)
1.氣管插管時(shí)，患者頭后仰主要影響C5以上，而對(duì)C5~7影響較小。對(duì)于穩(wěn)定性頸椎損傷，如若無(wú)其他困難插管的因素存在，選擇手法軸線固定下直視插管，即由一名助手以雙手按托患者雙側(cè)乳突并持續(xù)向頭端軸線牽引制動(dòng)，將枕骨固定在背板上保持脊柱軸線穩(wěn)定直至插管結(jié)束，另一助手壓迫環(huán)狀軟骨。保護(hù)頸椎的頸托后半部分仍然保留，以限制寰椎軸線伸展。
2.在緊急情況下及脊柱情況不明、意識(shí)不清、煩躁、低氧血癥的患者，可在保持頸椎軸向穩(wěn)定的前提下直接行喉鏡下氣管插管。建議在缺氧引起患者煩躁和不配合之前行早期氣管插管。
3.對(duì)于手術(shù)室內(nèi)清醒合作的患者，有多種方法可以選擇。臨床中最常用的是清醒狀態(tài)下纖維支氣管鏡引導(dǎo)氣管插管，對(duì)頸椎活動(dòng)影響最小，也是最安全的插管方法。在比較直接喉鏡、視頻喉鏡、纖維支氣管鏡、經(jīng)鼻盲探或氣管造口術(shù)對(duì)已知頸椎脊髓損傷患者的研究中，未發(fā)現(xiàn)神經(jīng)功能惡化與插管方式有相關(guān)性，也沒(méi)有確切證據(jù)證實(shí)直接喉鏡插管可加重患者的不良預(yù)后。建議使用最熟悉的器械和技術(shù)，關(guān)鍵是在對(duì)頸椎移動(dòng)最小的情況下成功插管。
4.高位頸髓損傷后可以出現(xiàn)氣管反射異常，刺激氣道后易引起心動(dòng)過(guò)緩，如若同時(shí)合并缺氧可致心搏驟停。故插管前須充分供氧及完善咽喉部表面麻醉。
5.氣管插管不宜過(guò)淺，導(dǎo)管的固定一定要牢靠，絕對(duì)避免導(dǎo)管脫出，盡量使用加強(qiáng)管，防止發(fā)生導(dǎo)管扭折。在改變體位的前后都要重新確定導(dǎo)管位置正確。
麻醉管理要點(diǎn)
1.體位變化的影響和風(fēng)險(xiǎn)
患者從急診推車(chē)到手術(shù)床以及實(shí)施俯臥位手術(shù)時(shí)的體位變化，一方面容易加重頸椎創(chuàng)傷患者的損傷，另一方面體位變動(dòng)易導(dǎo)致循環(huán)不穩(wěn)定。所以體位變動(dòng)時(shí)盡量使用頸托固定患者、多人平移的方法轉(zhuǎn)運(yùn)患者。為了減輕體位變化引起的低血壓，在變換體位前還應(yīng)補(bǔ)充血容量；俯臥位下還要特別關(guān)注眼球、口唇鼻，防止壓傷，以及保護(hù)腋窩臂叢神經(jīng)及尺神經(jīng)等。
2.呼吸管理
麻醉期間應(yīng)監(jiān)測(cè)有效通氣量、氣道壓、ETCO2、SpO2及血?dú)夥治觯绨l(fā)生通氣不足、氣道壓過(guò)高或氧合障礙，應(yīng)迅速查明原因，如氣管導(dǎo)管脫出、過(guò)深或扭折，或氣道分泌物過(guò)多等。在俯臥位時(shí)，胸腹部受壓可限制胸廓的擴(kuò)張，使肺活量和功能殘氣量降低，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致CO2蓄積和低氧血癥。
3.循環(huán)管理
建立有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。俯臥位會(huì)使下腔靜脈受壓，靜脈回流受阻，這不僅使心排血量降低而影響血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，同時(shí)下半身的靜脈血通過(guò)椎旁靜脈網(wǎng)經(jīng)奇靜脈回流，使脊柱手術(shù)的術(shù)野淤血嚴(yán)重，滲血增加。SCI患者血管代償能力減弱，不能耐受失血，所以既要防止輸液過(guò)量又要注意循環(huán)灌注不足。及時(shí)糾正血容量不足，維持SCI患者較高的MAP（≥85mmHg）。適量使用皮質(zhì)激素及利尿藥可減輕炎癥反應(yīng)和脊髓水腫，有助于恢復(fù)神經(jīng)功能。
4. 麻醉用藥
避免使用琥珀膽堿，因?yàn)槿O化過(guò)程可促使細(xì)胞內(nèi)鉀大量釋出而引起高鉀血癥。
5.術(shù)中應(yīng)警惕自主神經(jīng)反射不良
表現(xiàn)為突發(fā)高血壓（收縮壓可迅速增至 200mmHg以上）、心律失常（心動(dòng)過(guò)緩、心動(dòng)過(guò)速、傳導(dǎo)阻滯、竇性停搏等）、皮膚變化（損傷平面以下出現(xiàn)血管收縮、皮膚蒼白，損傷平面以上則血管擴(kuò)張、充血、多汗）、心肌缺血、心肌梗死、急性左心衰竭、鼻充血、癲癇等，需立即處理，措施如下：①去除不良刺激：停止手術(shù)，如果允許，解除各種腔內(nèi)壓，如放空膀胱、去除腔鏡；②加深麻醉：全身麻醉患者，靜脈注射丙泊酚或加大吸入麻醉藥濃度；③取頭高位：適當(dāng)頭高腳低，利用體位降低血壓；④純氧吸入：增加吸入氧濃度(FiO2)，直至自主神經(jīng)反射不良消失；⑤應(yīng)用血管擴(kuò)張藥：使用快速起效、短效的擴(kuò)血管藥（尼卡地平、硝酸甘油、硝普鈉），以避免AD消失后的低血壓；⑥治療心律失常(選擇合適藥物：β受體阻滯藥、抗膽堿類(lèi)藥等)及心肌缺血（泵注硝酸甘油）。
6.SCI患者術(shù)中需監(jiān)測(cè)脊髓功能
常用兩種方法即軀體感覺(jué)誘發(fā)電位(somatosensory evoked potential，SEP)和“喚醒試驗(yàn)”。強(qiáng)效吸入麻醉藥使SEP的潛伏期明顯延長(zhǎng)，幅度下降，且隨著吸入濃度的增加抑制作用增強(qiáng)。靜脈麻醉藥對(duì) SEP 的影響較小。但是嚴(yán)重的低血壓和休克會(huì)明顯抑制 SEP。SEP 主要顯示脊髓背側(cè)的功能，而脊髓前動(dòng)脈的血流減少會(huì)造成脊髓腹側(cè)部缺血，有時(shí)SEP就監(jiān)測(cè)不到。為了彌補(bǔ)SEP的不足，可施行“喚醒試驗(yàn)”：維持較淺的神經(jīng)肌肉阻滯程度（即四個(gè)成串刺激中T1、T2、T3或T1、T2存在）。不給予肌松藥及強(qiáng)效吸入麻醉藥。喚醒患者時(shí)聽(tīng)從指令，活動(dòng)手和腳，如此可推斷脊髓沒(méi)有受到嚴(yán)重的缺血損害。試驗(yàn)完成后必須立即使用靜脈麻醉藥加深麻醉。如使用強(qiáng)效吸入麻醉藥維持麻醉，喚醒患者可能要延遲到停藥后30min。手術(shù)中一般不進(jìn)行肌松藥和阿片類(lèi)藥的拮抗, 因?yàn)檫@會(huì)導(dǎo)致患者在手術(shù)臺(tái)上出現(xiàn)突然驚醒，甚至躁動(dòng)。“喚醒試驗(yàn)”需暫停麻醉和手術(shù)，可增加氣管插管脫落的機(jī)會(huì)，且對(duì)小兒、精神病患者和不合作的患者不能應(yīng)用。推薦使用運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位(motor evoked potential,MEP)監(jiān)測(cè)，它不僅對(duì)脊髓前動(dòng)脈缺血能更好地顯示，還避免了喚醒試驗(yàn)的煩瑣和危險(xiǎn)。
術(shù)后管理
C5節(jié)段以上神經(jīng)功能缺失的患者基本都需要通氣支持，因?yàn)榛颊甙殡跫」δ懿蝗?；即使C5以下仍應(yīng)警惕脊髓水腫向上蔓延的可能。結(jié)合麻醉前心肺功能評(píng)估、術(shù)中情況、脊髓功能監(jiān)測(cè)情況、與外科醫(yī)生溝通等綜合評(píng)估是否繼續(xù)呼吸支持治療；對(duì)于高危脊髓損傷患者，術(shù)后不拔管入ICU繼續(xù)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)和呼吸支持治療是比較安全的選擇。骨折內(nèi)固定術(shù)后及神經(jīng)源性休克穩(wěn)定后，不完全性脊髓損傷患者，如果自主呼吸恢復(fù)良好可以考慮拔除氣管導(dǎo)管。
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