第19條：
凡服桂枝湯，吐者，其后必吐膿血也。
成無己《注解傷寒論》
內(nèi)熱者，服桂枝湯則吐，如酒客之類也。既亡津液，又為熱所搏，其后必吐膿血。吐膿血，謂之肺痿。《金匱要略》曰：熱在上焦為肺痿。謂或從汗或從嘔吐，重亡津液，故得之。
方有執(zhí)《傷寒論條辨》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
桂枝辛甘大熱，胃家濕熱本甚者，復(fù)得桂枝之大熱，則兩熱相搏于中宮，搏則必傷，甘又令人中滿壅氣而上溢，所以胃不司納，反上涌而逆出也。然胃屬土，土者金之母，肺屬金，金者土之子，母病固傳子，胃家濕熱甚，則必傳之肺，肺受胃之濕熱，與邪熱搏郁而蒸，久熱為火，肺為金，膿血者，金逢火化也。
喻嘉言《尚論篇》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
桂枝辛甘，本胃所愛，服之反吐，其人濕熱素盛可知矣。濕熱素盛，更服桂枝，則兩熱相合，滿而不行，勢(shì)必上逆而吐。吐逆則其熱愈淫溢于上焦，蒸為敗濁，故必吐膿血，此一大禁也。其誤服未至于吐者，上焦清氣未傷，熱雖漸消，亦蹈險(xiǎn)矣。
張志聰《傷寒論集注》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
此承上文“得之則嘔”，而言凡服桂枝湯吐者，不但甘味以緩中，而辛味更走氣，則絡(luò)脈愈傷，故其后必吐膿血也。按：《經(jīng)》云：”陽絡(luò)傷則吐血?！薄敦赎幤吩疲骸眹I家有癰膿?！鄙w厥陰亦主包絡(luò)也。莫氏曰：“此節(jié)當(dāng)在'喘家'之前，疑編次之誤也?！?/p>
張錫駒《傷寒論直解》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
【注】此承上節(jié)得之則嘔而言，凡不當(dāng)服桂枝湯而服之，不但嘔而且吐也。辨脈篇曰：游于經(jīng)絡(luò)，熱氣所過，則為癰膿。桂枝氣味辛溫，不能解絡(luò)脈之邪，而反能助絡(luò)脈之熱，故其后必致絡(luò)脈受傷而吐膿血也。
愚按：《經(jīng)》云“經(jīng)脈伏行分肉之間深而不見，浮而常見者，絡(luò)脈也”，是經(jīng)絡(luò)俱行于肌肉之間，而有深淺之別，內(nèi)外之分耳。
尤在涇《傷寒貫珠集》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
凡服桂枝湯吐者，不必盡是酒客。此其脾胃素有濕熱蘊(yùn)蓄可知。桂枝湯，其甘足以釀濕，其溫足以助熱。設(shè)誤服之而致吐，其濕熱之積，上攻肺中，與表之邪風(fēng)相得，蒸郁不解，發(fā)為肺癰，咳吐膿血，勢(shì)有必至者矣。仲景因酒客，復(fù)申其說。
柯琴《傷寒來蘇集》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
桂枝湯不特酒客當(dāng)禁，凡熱淫于內(nèi)者，用甘溫辛熱以助其陽，不能解肌，反能涌越，熱勢(shì)所過，致傷陽絡(luò)，則吐膿血可必也。所謂“桂枝下咽，陽盛則斃”者以此。上論桂枝湯十六條，憑脈辨癥，詳且悉矣。方后更制復(fù)方，大詳服法，示人以當(dāng)用；詳藥禁方，示人以不當(dāng)用。仲景苦心如此，讀者須知其因脈癥而立方，不特為傷寒中風(fēng)設(shè)，亦不拘于一經(jīng)，故有桂枝癥、柴胡癥等語。
吳謙《醫(yī)宗金鑒》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
凡酒客得桂枝湯而嘔者，以辛甘之品能動(dòng)熱助涌故也。若其人內(nèi)熱素盛，服桂枝湯又不即時(shí)嘔出，則益助其熱，所以其后必吐膿血也。然亦有不吐膿血者，則是所傷者輕，而熱不甚也。
【集注】劉宏璧曰：桂枝氣味甚薄，酒客不可與者，舉一以例其余也。庸工不得其解，每遇熱盛之人，但去桂枝，于甘辛極熱之類，全無顧忌。仲景豈意后人如此之愚哉！即如產(chǎn)后不宜寒涼，所以舉一白芍之味酸微寒者以示戒。今只知除去白芍，于三黃寒涼等藥，反恣用無忌。殊不知圣人一語，該括無窮。味薄者尚不可與，其味厚者可知；微寒者既在宜禁，而大寒者尤所當(dāng)戒。世俗不能引伸觸類，徒以鹵莽滅裂為事。可見上古醫(yī)書，非精詳玩味，烏能有得耶！
陳修園《傷寒論淺注》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
【注】得湯則嘔，請(qǐng)申其義，凡不當(dāng)服桂枝湯而服之，不但嘔，而且吐者，以其人內(nèi)有濕熱，又以桂枝湯之辛熱以助其熱，兩熱相沖，反能涌越，熱勢(shì)所逼，致傷陽絡(luò)，其后必吐膿血也。
此一節(jié)申明前二節(jié)得湯則嘔之義。“序例”謂桂枝下咽，陽盛則斃者此也。
陳伯壇《讀過傷寒論》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
喘家且可作桂枝，凡服桂枝無問題矣，即吐亦無人加意也。無何吐膿血，夫誰不委過桂枝耶？吐而曰必，則勢(shì)難幸免可知。必而曰凡，則時(shí)常見慣可知。又曰其后必吐，明明其前不吐矣。更何辭以辯護(hù)桂枝耶。又不曰不可與，明明不禁其與矣。抑何恃而不顧慮桂枝耶。彼得湯嘔者，嘔湯也，無貽患也。服湯吐者，未必吐湯，而且一再吐也。豈非桂枝之咎耶？吾謂桂枝猶艱于所遇也。下文服桂枝湯后發(fā)生他證者，大都桂枝之原動(dòng)力，為熱邪所利用。桂枝先闔而后開，熱邪遂先入而不出。如其不得汗而得吐者，桂枝非無反動(dòng)力以卻邪也。無如桂枝非吐劑，吐之轉(zhuǎn)予邪以上膈注胸之路，瓜蒂湯不能為后盾也。瓜蒂吐胸有寒耳，非吐胸有熱也。惟勿治之以觀其后而已。曰必吐膿血，殆即厥陰之熱氣有余。彼發(fā)癰膿，此吐膿血，癰膿膿血亦何常之有。厥陰唾膿血為難治，尚有麻黃升麻之主劑。嘔家有癰膿不可治，尤有膿盡自愈之明文。況太陽非主血所生病，又何關(guān)重要乎？喘家吐膿血又何若？喘滿狀類肺癰，膿血恐非愈兆。酒客吐膿血又何若？嘔酒帶血?jiǎng)t有之，若膿血隨其后，究非酒客所宜。則凡服桂枝湯吐者，皆可與桂枝者也，然必膿血盡而余邪始告肅清，桂枝還有知己哉？長沙非奚落桂枝也，為責(zé)備桂枝者打破后壁，狐疑者聽，篤信者亦聽。如欲舍桂枝以易他方，則寧缺毋濫也。
曹穎甫《傷寒發(fā)微》
若酒客病，不可與桂枝湯，得之則嘔，以酒客不喜甘故也。（17）
喘家作桂枝湯，加厚樸、杏子佳。（18）
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。（19）
酒之為氣，標(biāo)熱而本寒。初飲則身熱，酒后則形寒。標(biāo)熱傷肺，則為喘；本寒傷脾，則為痰。故治酒客病者，法當(dāng)利肺而舒脾。肺氣利，則標(biāo)熱泄而喘滿除；脾氣舒，則本寒化而濕痰解。桂枝湯方中加厚樸之苦溫，以去脾臟之濕；杏仁之苦泄，以疏肺臟之熱，或可用之。否則肺、脾二臟多濕熱之人，本不喜甘，更用大棗以助脾濕而壅肺氣，無論服湯必嘔，而標(biāo)熱一盛再盛，肺癰既成，必吐膿血。如不得已而用桂枝湯，或加厚樸、杏仁而去大棗，理亦可通，以肺、脾多濕熱之人，本兼痰喘故也。故仲師首節(jié)言“不可與”，言其正也；次言“加厚樸、杏子”，言其權(quán)也；三節(jié)言甘味壅塞，必吐膿血，極其變也。仲師于此不出方治，但舉喘家加厚樸、杏子，使人自悟加減之法，于不言中求生活耳。不然，“下之微喘”條，后文自有方治，此處何煩贅說乎？蓋特為酒客言耳。莫氏謂“凡服桂枝湯”條，當(dāng)在“喘家”之前，非仲師本旨，不可從。若夫既嘔膿血，仲師自有治法，《金匱·嘔吐篇》云，不可止嘔，膿盡自愈。不當(dāng)止嘔，但需排膿，則《狐惑篇》赤小豆當(dāng)歸散、《瘡癰篇》排膿散，并可用也。包識(shí)生以首節(jié)為營實(shí)之禁忌桂枝，次節(jié)為衛(wèi)實(shí)之禁忌桂枝，似也；三節(jié)為營衛(wèi)俱實(shí)之禁忌桂枝，則非也。服桂枝而吐，與上得湯則嘔何異？何所見而與首條殊異乎？況以傷寒通例論，中風(fēng)一證，原系營實(shí)衛(wèi)虛，若以為營實(shí)當(dāng)禁桂枝，中風(fēng)一證，先當(dāng)禁用桂枝矣。自來注釋家，多犯顧此失彼之誤，《傷寒》所以無通才也。實(shí)為邪實(shí)，風(fēng)勝而血弱也，慎勿以邪實(shí)營弱而誤認(rèn)虛證。
惲鐵樵《傷寒論輯義按》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。《玉函》《千金翼》無“凡”字、“也”字。
錢璜云：“后必吐膿血”句，乃未至而逆料之詞也。言桂枝性本甘溫，設(shè)太陽中風(fēng)投之以桂枝湯而吐者，知其人本陽邪獨(dú)盛于上。因熱壅上焦，以熱拒熱，故吐出而不能容受也。若邪久不衰，熏灼肺胃，必作癰膿，故曰“其后必吐膿血也”。此以不受桂枝而知之，非誤用桂枝而致之也。乃各注家俱言胃家濕熱素盛，更服桂枝，則兩熱相搏，中滿不行，勢(shì)必上逆而吐。熱愈淫溢，蒸為敗濁，必吐膿血，此一大禁也。方、喻均云爾。不知桂枝隨已吐出，何曾留著于胸中，豈可云更服桂枝，兩熱相搏乎？前人遂以此條列為桂枝四禁，豈不謬乎？
魏荔彤云：桂枝既不可用，將坐以候之乎？此處俱無一語救正，不幾令主治者茫然邪？濕熱家之中風(fēng)，于用桂枝之內(nèi)，必佐以五苓之治法?；蛞坠鹬楦鸶锤鸶B芩湯之義也。
汪琥云：此條仲景無治法?！堆a(bǔ)亡論》常器之云：可服《類要》芍藥地黃湯。郭白云云：見膿血而后可服。
丹波元簡云：舒氏云：酒客得桂枝則嘔，其后果吐膿血乎？蓋積飲素盛之人，誤服表藥，以耗其陽而動(dòng)其飲，上逆而吐，亦常有之，若吐膿血者，從未之見也，定知叔和有錯(cuò)。此說似有理。
鐵樵按：吐膿血當(dāng)求其理。體工之變化，原多不可思議之事。然不能言其理，當(dāng)求之經(jīng)驗(yàn)，若二者皆無，當(dāng)闕疑耳。縱曲為之說，寧有當(dāng)乎？如云“熏灼肺胃，必作癰膿；蒸為敗濁，必吐膿血”，此等只算信口開河，不值識(shí)者一哂。
冉雪峰《冉注傷寒論》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
自此以上，共四節(jié)，系研究桂枝湯反面，示人不可誤用。明得反面，乃愈明得正面。明得反面不可與，乃愈知正面恰當(dāng)與。邪在皮毛，而不在肌腠。病的部位不同。外有風(fēng)邪，而內(nèi)蘊(yùn)熱邪，病人的素質(zhì)不同，用之須知加減。故舉喘家為例。用之須防轉(zhuǎn)變，故舉吐者為例，膿血非一朝一夕所釀成，故日其后，必者，必之于理。素質(zhì)熱壅，再投甘溫，甘增壅，溫助熱。熱壅太甚，必致癰膿。就其吐的一候，可以探知其內(nèi)的熱塞。觀其熱壅一候，可推知其后的吐膿血。其后必云者，乃推闡預(yù)料之詞；非必事實(shí)有決定性的，必然爾爾。各家于必字少體察，故不免誤會(huì)。甚或改膿字為濃字。殊嫌穿鑿。凡字亦當(dāng)著眼，見得具如此素質(zhì)，用如此方治。即有如此病變，由后溯前，因果顯昭，凡的意義，不止一種一項(xiàng)，不必專就肺痿肺癰方面解說。時(shí)賢包識(shí)生謂前節(jié)為營實(shí)之禁，次節(jié)為衛(wèi)實(shí)之禁。后節(jié)為營衛(wèi)俱實(shí)之禁。曹穎甫謂前節(jié)言不可與，言其正也。次節(jié)言加厚樸杏子仁，言其權(quán)也。后節(jié)言甘味壅塞，必牡膿血。極其變也。均各節(jié)連貫讀，頗有意義，各有各的體會(huì)。，各有各的認(rèn)識(shí)。尤有進(jìn)者，本節(jié)服桂枝的吐。與上節(jié)得桂枝的嘔，大抵相似。維嘔與吐，俱屬上逆上沖。前節(jié)上沖者，可與桂枝湯，此節(jié)上沖者又不可與桂枝湯。蓋前節(jié)上沖，是正尚旺。當(dāng)用桂枝扶持。此節(jié)上沖，是邪已甚，禁用桂枝激惹。為正為邪的界畔，即可與不可與的核心。似不可與，卻又可與，似屬可與，卻又不可與，此中分際毫厘于里。自辨桂枝證，出桂枝方起，至辨桂枝可與不可與止，告一小段落，以后再就其脈其證其治推闡。學(xué)者分篇分節(jié)，潛心玩索，細(xì)細(xì)體認(rèn)，庶可貫徹其微言奧旨云。
胡希恕《胡希恕傷寒論講座》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
這是警戒。里熱吃桂枝湯，一定吐。發(fā)汗，傷津液，里熱反倒更助熱。你們看《金匱要略·肺痿肺癰》那節(jié)就知道了，它說熱在上焦為肺痿，肺痿怎么來的，就是熱在上焦。底下又說了，“肺痿之病從何得之”？它說頭一個(gè)（來源）從發(fā)汗，“或從發(fā)汗，或從消渴，或從快藥下之”，都是傷津液。（本已）里熱，你再助其熱，再使傷其津液，（這樣）沒有不傷害肺的，肺為嫩臟，也容易傷，而且熱傷血脈，血?dú)饽郎鸵獮榘b膿之變，你們回頭看看《金匱要略·肺痿肺癰》那一篇就知道了。這個(gè)（凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也）就是根據(jù)那個(gè)（肺痿肺癰），內(nèi)熱的，你要拿甘溫藥，讓它往上，壅于上，準(zhǔn)傷肺。這不是說吃一回了（可能吃多回才能造成惡果），如果他吐了，說明熱往上壅得相當(dāng)嚴(yán)重了。如果熱久久不去，其后必吐膿血，所以這種情況應(yīng)該戒甚，危害相當(dāng)嚴(yán)重?。∷裕ü鹬┎荒苤卫餆?。里熱攻表，這根本就不行的，桂枝這種甘溫藥更不行。
任應(yīng)秋《傷寒論語譯》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
【?？薄俊队窈?jīng)》《千金翼方》：沒有“凡”字和“也”字。
【句釋】”其后必吐膿血”，錢潢云：”乃未至而逆料之詞也”，吐膿血的癥狀，多見于肺壞疽、肺膿腫、肺結(jié)核等病，假如服桂枝湯后，便吐出膿血，必然先有這一類的疾病存在，桂枝湯絕不是吐膿血的原因，即或桂枝性熱，可能遭致吐血，也不會(huì)即時(shí)便有膿。
【串解】錢潢云：”各注家俱言胃家濕熱素盛，更服桂枝則兩熱相搏，中滿不行，勢(shì)必上逆而吐，熱愈淫溢，蒸為敗濁，必吐膿血，此一大禁也。不知桂枝隨已吐出，何曾留著于胸中，豈可云更服桂枝，兩熱相搏乎?！笔峭履撗碛性?，已在錢氏言外了。
【語譯】凡患有肺胃出血病的人，雖有太陽中風(fēng)證，應(yīng)審慎用辛溫性的桂枝湯，以免引起出血。
劉渡舟《傷寒論詮解》
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也。
【解析】
本條論述熱毒蘊(yùn)結(jié)而致內(nèi)有癰膿的患者，不能用桂枝湯。
從“其后必吐膿血”可知此患者必原有內(nèi)癰之疾，或?yàn)榉伟b，或?yàn)槲赴b，總之素體熱毒較盛。因熱毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪斗爭，影響氣血營衛(wèi)不和，在外可表現(xiàn)為惡風(fēng)寒、發(fā)熱、汗出等類似太陽中風(fēng)的證候。如審證不確，錯(cuò)認(rèn)作太陽中風(fēng)，而誤投桂枝湯甘溫之劑，則更助其內(nèi)熱，而使病情惡化，出現(xiàn)嘔吐等證。繼之則熱毒腐血成膿，內(nèi)癰潰破而吐出膿血等物。
綜合第19條和本條所述，凡內(nèi)有濕熱或熱毒者，無論病在何經(jīng)何臟，均不可誤投桂枝湯，以其甘溫助熱之故。推而廣之，凡溫病、風(fēng)溫、濕溫等證，也均當(dāng)忌用桂枝湯，臨床不可大意。
倪海廈《傷寒論》
凡吐家，服桂枝湯，其后必吐膿血也。
吐家，沒事會(huì)嘔吐的人，常常會(huì)惡心嘔吐的，腸胃不好，沒事吃完東西會(huì)嘔酸的人，不要開桂枝湯，因?yàn)橥录铱赡苁俏钙屏?，桂枝湯一下去，桂枝芍藥發(fā)陽的力量很強(qiáng)，血液循環(huán)會(huì)加速，本來只是胃潰瘍的小洞，變成大洞，就吐血出來了，所以桂枝湯不要吃。有胃癌、胃潰瘍者，其平素會(huì)有胃痛欲吐之證，所以沒事胃隱隱作痛、惡心想吐的人要小心注意，不要給桂枝湯。
張勝兵《張勝兵品傷寒》
第19條條文：
凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也
以下解讀內(nèi)容為精選版，詳細(xì)解讀請(qǐng)查看：
第十七講：張勝兵品《傷寒》之太陽?。?9-20條文）桂枝加附子湯
這條條文，看起來有點(diǎn)嚇人："凡服桂枝湯吐者，其后必吐膿血也"。但咱們得結(jié)合張仲景的說話風(fēng)格來理解——愛用"必"這種肯定詞，其實(shí)是在敲黑板劃重點(diǎn)，不是真的說"絕對(duì)會(huì)"。就像老師吼"再遲到必罰站"，其實(shí)是想嚇唬你別遲到，對(duì)吧？
所以這句話的正確打開方式是：體內(nèi)有嚴(yán)重?zé)岫镜娜?，如果誤服了桂枝湯出現(xiàn)嘔吐，之后"可能"會(huì)發(fā)展成吐膿血的壞病。直接翻譯成"但凡吃桂枝湯吐了的人，后面必吐膿血"，那不成毒雞湯了？臨床哪有這么絕對(duì)的事！
張仲景為啥這么寫？他是在警告我們：桂枝湯是溫藥，給體內(nèi)本來就有熱毒（比如腸癰、胃癰，或者嚴(yán)重感染）的人用，就像給火堆澆汽油——熱毒會(huì)更旺，燒壞血脈，導(dǎo)致吐膿血甚至更嚴(yán)重的后果。后世醫(yī)家總結(jié)的"桂枝下咽，陽盛則斃"這八個(gè)字，說的就是內(nèi)熱極盛的人用了桂枝湯，可能連命都保不??！
舉個(gè)例子：有人肚子里有膿腫（比如闌尾炎化膿），還在發(fā)燒，這時(shí)候用桂枝湯發(fā)汗，就像把火爐燒得更旺，膿腫可能破裂，膿毒入血，后果不堪設(shè)想。所以張仲景這是在劃紅線——內(nèi)熱熾盛、毒火旺盛的人，絕對(duì)禁用桂枝湯！
學(xué)《傷寒論》就像練武功，不能光背招式。比如歐陽鋒倒練《九陰真經(jīng)》走火入魔，咱們要是死記硬背條文，也會(huì)掉進(jìn)坑里。得結(jié)合上下文和臨床實(shí)際，才能明白張仲景的良苦用心：他那些夸張的"必"字，都是在喊"危險(xiǎn)！注意！"
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