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醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為提升醫(yī)療服務(wù)效率與質(zhì)量的關(guān)鍵舉措，正推動三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的深度協(xié)作，為慢性病患者提供從診斷、治療到用藥的全方位管理。
隨著人口老齡化的加劇，冠心病、高血壓等慢性病的發(fā)病率逐年攀升，給醫(yī)療系統(tǒng)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)作為應(yīng)對這一挑戰(zhàn)的重要舉措，正發(fā)揮著日益關(guān)鍵的作用。在醫(yī)聯(lián)體框架下，三甲醫(yī)院與基層衛(wèi)生系統(tǒng)打破壁壘，緊密聯(lián)動，致力于為患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。尤其是在慢病患者的長期用藥管理和后續(xù)治療方面，三甲醫(yī)院憑借其專業(yè)的醫(yī)療技術(shù)和豐富的經(jīng)驗，基層醫(yī)院則以其貼近患者的優(yōu)勢，兩者攜手合作，共同探索出了一系列創(chuàng)新的模式與舉措，為慢病患者鋪就了一條健康之路。
為了推廣醫(yī)聯(lián)體框架下慢性病管理的具體措施和成功經(jīng)驗，“醫(yī)學(xué)界”特邀首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院程文立教授、北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心葛彩英教授就醫(yī)聯(lián)體建設(shè)體會與優(yōu)化慢病患者長期用藥管理心得進(jìn)行分享，以期在醫(yī)聯(lián)體的框架下進(jìn)一步提升慢病管理水平。
從三甲到基層：醫(yī)聯(lián)體建設(shè)感悟分享
Q
：請您簡要介紹一下，在醫(yī)聯(lián)體框架下，您所在的醫(yī)院或者是科室是如何與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展協(xié)作的。能否跟我們分享一個讓您印象深刻的指導(dǎo)案例，以及您在其中的體會和經(jīng)驗？
程文立教授：
我所在的安貞醫(yī)院高血壓中心，始終致力于與基層醫(yī)療單位建立密切且富有成效的合作關(guān)系?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)是高血壓防治的第一線，它們面對的是廣大高血壓患者，其中不乏疑難、復(fù)雜及合并癥較多的病例。這些病例的處理，往往需要更高水平的醫(yī)療技術(shù)和專業(yè)知識。安貞醫(yī)院高血壓中心，憑借其豐富的臨床經(jīng)驗和先進(jìn)的診療技術(shù)，成為了基層醫(yī)生尋求幫助和指導(dǎo)的重要依托。
為了提升基層醫(yī)生的醫(yī)療水平和繼續(xù)教育質(zhì)量，安貞醫(yī)院高血壓中心在多個層面進(jìn)行了努力。一方面，我們積極參與國家級的繼續(xù)教育項目以及京津冀地區(qū)的繼續(xù)教育項目，將高血壓領(lǐng)域的最新研究成果和診療技術(shù)融入其中，為基層醫(yī)生提供前沿、實用的學(xué)習(xí)機(jī)會。另一方面，我們也注重根據(jù)基層醫(yī)生的實際需求，定制專門的培訓(xùn)課程和教學(xué)內(nèi)容，幫助他們提高對疑難復(fù)雜高血壓病例的理論認(rèn)識和處理能力。除了繼續(xù)教育項目外，安貞醫(yī)院高血壓中心還鼓勵基層醫(yī)生到中心進(jìn)行不定期的進(jìn)修學(xué)習(xí)，通過親身參與臨床實踐，提升他們的診療技能和綜合素質(zhì)。同時，我們也采用線上查房的方式，與基層醫(yī)生進(jìn)行實時互動，共同探討和解決臨床難題。
對于基層醫(yī)生轉(zhuǎn)來的疑難病例，安貞醫(yī)院高血壓中心始終給予高度重視和特殊待遇。我們會盡早安排收治，組織專家團(tuán)隊進(jìn)行會診，制定個體化的治療方案，并全程跟蹤患者的治療效果。在治療過程中，我們也會及時向基層醫(yī)生反饋患者的病情變化和治療進(jìn)展，為他們提供具體的指導(dǎo)方案和建議。
Q
：想請您簡單分享一下參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)以來，您所在的社區(qū)醫(yī)院在強(qiáng)化冠心病、高血壓等慢病患者管理方面有哪些具體的措施，以及取得哪些成效？
葛彩英教授：
在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入推進(jìn)下，高血壓、冠心病等慢性病的管理迎來了新的變革。我們采取了一系列創(chuàng)新舉措，如家庭醫(yī)生簽約服務(wù)和門診一體化中心的建立，旨在為患者提供一站式、全方位的醫(yī)療服務(wù)。其中，門診一體化中心的設(shè)立，讓患者能夠在一個平臺上完成體檢、咨詢、輔助檢查以及治療等多項服務(wù)，極大地提高了就醫(yī)效率。同時，我們針對重點人群推出了家庭醫(yī)生簽約式服務(wù)，通過個性化的健康管理方案，確?；颊叩玫匠掷m(xù)、專業(yè)的醫(yī)療管理。
下面，我想通過一個具體案例來展示我們的慢性病管理成效。去年9月，一位高血壓患者的女兒向我求助，她母親反復(fù)頭暈，血壓波動大，伴有頭兩側(cè)發(fā)麻的癥狀。在詳細(xì)詢問病情后，我建議患者住院檢查。在協(xié)助患者順利入住三甲醫(yī)院心內(nèi)科病房后，經(jīng)過一周的細(xì)致檢查，最終確診為原發(fā)性高血壓，并給予藥物治療。然而，出院一周后，患者再次出現(xiàn)血壓升高的癥狀。她女兒再次向我求助。在門診中，我詳細(xì)詢問了患者的病史和用藥情況，發(fā)現(xiàn)了一個關(guān)鍵問題：患者對高血壓疾病存在嚴(yán)重的認(rèn)知不足和心理負(fù)擔(dān)。老人因為身邊人的高血壓并發(fā)癥經(jīng)歷，對血壓升高產(chǎn)生了極度的恐懼和焦慮，導(dǎo)致用藥不規(guī)律，時而擔(dān)心血壓降得太低而停藥。
針對這一問題，我首先向患者強(qiáng)調(diào)了規(guī)律用藥的重要性，并詳細(xì)解釋了高血壓的治療原則和藥物作用機(jī)制，讓她明白只有按時按量服藥，才能有效控制血壓，減少并發(fā)癥的風(fēng)險。同時，我也動員了她的家庭力量，讓女兒給予她更多的精神和情感支持，幫助她緩解心理壓力。在接下來的半年里，我們持續(xù)跟蹤患者的病情變化，通過家庭醫(yī)生的定期隨訪和干預(yù)，患者規(guī)律服用降壓藥物，血壓得到了有效控制，心理狀態(tài)也有了明顯改善。
這個案例充分展示了我們在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對慢性病管理的特點：一是持續(xù)性，我們能夠為患者提供長期、穩(wěn)定的醫(yī)療服務(wù)；二是通過家庭醫(yī)生簽約，我們建立了固化的醫(yī)患關(guān)系，讓患者真正信賴我們、依賴我們；三是我們不僅關(guān)注疾病本身的治療，更關(guān)注患者的心理健康，通過治心來達(dá)到更好的治療效果。
跨越壁壘：三甲醫(yī)院與基層衛(wèi)生系統(tǒng)在慢病管理中的緊密合作
Q
：對于冠心病、高血壓等慢病患者，您認(rèn)為醫(yī)聯(lián)體如何通過上下聯(lián)動，優(yōu)化患者長期用藥管理呢？比如如何確保慢病患者在基層醫(yī)院也能獲得和三甲醫(yī)院同質(zhì)化的用藥指導(dǎo)？您所在的科室是否探索過一些創(chuàng)新的模式？
程文立教授：
在慢病長期管理的廣闊舞臺上，三甲醫(yī)院與基層衛(wèi)生系統(tǒng)扮演著不可或缺的角色。然而，兩者間存在的某些壁壘，成為了提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的障礙。如何打破這些壁壘，提高基層醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量，讓患者在家門口就能享受到與三甲醫(yī)院同等的醫(yī)療水平，是我們亟待解決的問題。
我們深知，基層醫(yī)生是慢病管理的第一道防線，他們的服務(wù)質(zhì)量直接關(guān)系到患者的健康與福祉。因此，我們通過長期、具體地輔導(dǎo)與培訓(xùn)，幫助基層醫(yī)生提升專業(yè)技能，優(yōu)化患者管理策略。慢病管理需要長期、持續(xù)地關(guān)注與調(diào)整。在此過程中，患者能否依從治療方案，基層醫(yī)生能否及時根據(jù)病情變化給予恰當(dāng)?shù)臋z查和治療調(diào)整，以及長期的隨訪與監(jiān)測，成為關(guān)鍵所在。由于三甲醫(yī)院資源緊張，因此，我們鼓勵基層醫(yī)生在慢病管理中發(fā)揮更大作用，承擔(dān)起患者病情變化的及時檢查與調(diào)整任務(wù)，從而減輕三甲醫(yī)院壓力和減少患者反復(fù)去往醫(yī)院就醫(yī)的奔波，提高患者就醫(yī)體驗。
我們深知，在慢病患者管理過程中可能面臨諸多挑戰(zhàn)，如藥物可及性、治療依從性差等問題，這些問題往往導(dǎo)致病情延誤，影響治療效果。針對這些問題，我們積極響應(yīng)國家政策，加強(qiáng)與基層醫(yī)院的聯(lián)動，也出臺了一系列具體的便民措施。在醫(yī)聯(lián)體框架下，我們促使基層醫(yī)生增強(qiáng)對患者的管理能力，通過不定時科普教育、長期評估等方式，提升患者自我管理能力。同時，對于高血壓、冠心病患者常用的硝苯地平控釋片、阿司匹林腸溶片等藥物，我們也出臺了慢病長處方臨床藥物應(yīng)用指南，規(guī)范基層醫(yī)生對慢病患者的長期管理，確?；颊吣軌颢@得與三甲醫(yī)院相同的治療藥物。在藥物可及性方面，我們努力推動基層醫(yī)院與三甲醫(yī)院藥物的一致性，減少患者因藥物問題而往返奔波的煩惱。此外，我們還加強(qiáng)了疑難疾病的互相轉(zhuǎn)診機(jī)制，確?；颊咴谛枰獣r能夠及時獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。
通過近幾年的努力，我們欣喜地看到，這些措施已經(jīng)取得了顯著成效?；颊呔歪t(yī)體驗得到提升，疾病得到了有效控制。我們相信，在未來的慢病管理過程中，這種三甲醫(yī)院與基層衛(wèi)生系統(tǒng)緊密合作的方式將發(fā)揮更大的作用，為患者帶來更多福祉。
Q
：當(dāng)冠心病、高血壓以及糖尿病等慢病患者在上級醫(yī)院開具處方后，所在的社區(qū)醫(yī)院是如何通過醫(yī)聯(lián)體的機(jī)制有效地保障后續(xù)治療的規(guī)范性和連續(xù)性？面對部分藥物不在基層醫(yī)院藥物目錄中的情況，社區(qū)醫(yī)院有哪些措施可以克服這些挑戰(zhàn)？您是否有相關(guān)的經(jīng)驗和成果可以分享？
葛彩英教授：
當(dāng)前?？萍膊〉墓芾砗椭委熗枰谌夅t(yī)院完成初步診斷，但后續(xù)的治療和康復(fù)階段則更多地依賴于社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。我們社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取了一系列措施來確?；颊哂盟幍倪B續(xù)性和治療的規(guī)范性。
以我同事為例——有好幾個同事因高血壓、糖尿病需長期服用原研硝苯地平控釋片和阿卡波糖等藥物。為切實保障慢病患者的長期健康管理，社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會常備慢病患者常用的拜新同、拜阿司匹靈、拜糖平等藥物，保障患者從三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診回基層醫(yī)院后能長期、規(guī)范使用。對于不在社區(qū)醫(yī)院藥品目錄內(nèi)的藥物，我們積極推行了家庭醫(yī)生簽約制度。在此制度下，患者可以選擇與社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約，由家庭醫(yī)生每個月通過特殊藥品申購綠色通道為患者申購。這一舉措不僅有效緩解了社區(qū)醫(yī)院藥房藥品短缺的問題，保障了患者用藥的連續(xù)性，還讓患者能夠在社區(qū)內(nèi)獲得更加便捷、周到的醫(yī)療服務(wù)。
其次，為了確?；颊咧委煹囊?guī)范性，我們充分利用了信息技術(shù)手段。社區(qū)醫(yī)生站通過互聯(lián)網(wǎng)可以實時查閱患者在三級醫(yī)院的診斷治療情況和病例資料，這使得社區(qū)醫(yī)生能夠非常清楚地了解患者的疾病狀況和控制情況。在此基礎(chǔ)上，社區(qū)醫(yī)生可以依據(jù)最新的醫(yī)療指南和規(guī)范，為患者制定個性化的治療方案，確保患者得到科學(xué)、合理的治療。
此外，我們還建立了完善的轉(zhuǎn)診機(jī)制，以確?；颊咴诓∏樽兓瘯r能夠及時獲得更高水平的醫(yī)療服務(wù)。每個全科醫(yī)生都擁有一個114轉(zhuǎn)診平臺的賬號，通過這個平臺，醫(yī)生可以精準(zhǔn)地將患者轉(zhuǎn)診到他們疾病所需的醫(yī)院科室。這一機(jī)制不僅保證了患者治療的連續(xù)性，還避免了患者在不同醫(yī)院之間奔波，提高了醫(yī)療服務(wù)的效率和質(zhì)量。
總結(jié)
慢性病管理一直是醫(yī)療領(lǐng)域的重點和難點。高血壓、冠心病等慢性病患者需要長期、持續(xù)的醫(yī)療支持，而傳統(tǒng)的醫(yī)療模式往往難以滿足這一需求。在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的深入推進(jìn)下，慢性病管理迎來了新的變革。慢性病的管理不再局限于三甲醫(yī)院，而是通過三甲醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的緊密協(xié)作，實現(xiàn)了從診斷到治療、從用藥到心理支持的全方位管理。這種模式不僅提高了患者的就醫(yī)體驗，還顯著改善了慢性病的控制效果。相信隨著醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的不斷深入，將為慢病患者提供更加優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。
專家簡介
程文立教授
主任醫(yī)師、教授，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)心血管病博士研究生導(dǎo)師、首都醫(yī)科大學(xué)心血管病博士研究生導(dǎo)師
主要社會兼職：
1.國家衛(wèi)生健康委人口文化發(fā)展中心慢病管理與精準(zhǔn)醫(yī)療促進(jìn)項目辦公室副主任
2.北京醫(yī)師協(xié)會高血壓病專家委員會常委
3.中國高血壓聯(lián)盟常務(wù)理事
4.北京高血壓病防治協(xié)會常務(wù)理事
5.中國老年醫(yī)學(xué)研究會高血壓病防治分會副主任委員
6.中國醫(yī)療保健促進(jìn)會高血壓專業(yè)委員會副秘書長
7.中國老年醫(yī)學(xué)會高血壓分會常委
8.
Journal clinical hypertension副主編
主要從事高血壓病的臨床工作，具有豐富的臨床經(jīng)驗，擅長高血壓病的診斷鑒別診斷及綜合防治、在頸動脈、冠狀動脈易損斑塊的穩(wěn)定、高血壓合并代謝綜合征的治療等方面均具有豐富的臨床經(jīng)驗
北京市衛(wèi)健委授予北京安貞醫(yī)院程文立教授高血壓專家團(tuán)隊帶領(lǐng)團(tuán)隊、2023年獲批北京市中醫(yī)藥管理局中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室、2024年獲批國家中西醫(yī)協(xié)同旗艦科室，作為課題負(fù)責(zé)人，先后承擔(dān)國家、省部及院級課題多項
專家簡介
葛彩英教授
畢業(yè)于首都醫(yī)科大學(xué)碩士、全科副教授，全科碩導(dǎo)
北京市豐臺區(qū)方莊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科門診主任。高級心理咨詢師、北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次人才、北京市百名優(yōu)師、教育部學(xué)位評審專家
2024年首都十大衛(wèi)士提名獎、建黨103周年優(yōu)秀共產(chǎn)黨員、2022年第八屆北京優(yōu)秀醫(yī)師、2020年北京市勞模、2020年吳階平全科醫(yī)師獎 、2019豐臺區(qū)感動北京最美家醫(yī)、2018年中國醫(yī)師協(xié)會全國十佳全科醫(yī)生、2018年中華醫(yī)學(xué)會全科醫(yī)學(xué)分會全國十佳全科醫(yī)生、衛(wèi)生計生系統(tǒng)建黨95周年優(yōu)秀黨員
曾主持首發(fā)基金項目9項，參與首發(fā)基金項目多項，參編專著7部，軟件專利1項 發(fā)表核心期刊第一作者和責(zé)任作者研究論文多篇
在澳大利亞monash、 Adelaide、英國伯明翰、臺灣壢新醫(yī)院、香港等做過訪問學(xué)者
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