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亮點

超聲研究膈肌功能是一種有效的方法，近幾十年來在各個領(lǐng)域得到了廣泛研究。

在麻醉領(lǐng)域，早期研究揭示了全身麻醉期間膈肌功能的病理生理機制。相比之下，最新的的研究主要集中在評估全身麻醉不同階段的膈肌功能。

本綜述的目的是強調(diào)使用膈肌超聲來評估膈肌功能，特別是麻醉藥物、手術(shù)技術(shù)以及手術(shù)過程中解剖定位的影響。

摘要

超聲技術(shù)在評估膈肌功能方面是一種成熟且有效的方法，近幾十年來在重癥監(jiān)護、急診及呼吸領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。膈肌作為呼吸運動的核心肌群，在呼吸力學(xué)、通氣支持策略及患者呼吸管理中占據(jù)核心地位。膈肌功能障礙或無力是導(dǎo)致呼吸衰竭、通氣不足以及機械通氣時間延長的重要原因，其評估對重癥與急診患者的管理決策及預(yù)后判斷具有關(guān)鍵價值。盡管重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域?qū)﹄跫」δ艿难芯枯^為深入，但在麻醉學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)探索仍顯不足。

超聲檢查可通過測量膈肌厚度、收縮力及其動態(tài)變化，為膈肌功能障礙（DD）的診斷提供重要依據(jù)。近年來，超聲成像技術(shù)的進步使臨床醫(yī)生能夠更便捷地在機械通氣期間實時評估和監(jiān)測膈肌功能。本綜述聚焦于圍手術(shù)期麻醉與手術(shù)場景中膈肌超聲的應(yīng)用價值，系統(tǒng)探討麻醉藥物、手術(shù)操作方式及體位對膈肌功能的影響。文章還詳細闡述了超聲技術(shù)在量化膈肌形態(tài)學(xué)變化及功能動態(tài)監(jiān)測中的具體應(yīng)用，并結(jié)合最新研究進展，提出了優(yōu)化圍手術(shù)期呼吸管理的臨床實踐建議。這些發(fā)現(xiàn)對于降低術(shù)后肺部并發(fā)癥、縮短住院時間及改善患者預(yù)后具有重要意義。

引言

膈肌是呼吸運動的核心肌肉，其穹頂狀結(jié)構(gòu)分隔胸腔與腹腔，在吸氣與呼氣過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用。吸氣時，膈肌收縮并向下移動，降低胸內(nèi)壓；呼氣時，膈肌放松并回彈至原始位置，促使肺部被動回縮。此外，膈肌參與調(diào)節(jié)腹內(nèi)壓并維持腹腔器官穩(wěn)定。作為唯一可同時受自主神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)控的肌肉，膈肌在無意識狀態(tài)下可調(diào)節(jié)呼吸節(jié)律并支持消化與循環(huán)功能，而在有意識激活時則可輔助發(fā)音、維持直立姿勢平衡及中斷呼吸周期等復(fù)雜功能。

在麻醉場景中，膈肌功能具有重要意義，尤其是在圍手術(shù)期階段，麻醉藥物及手術(shù)操作均可顯著改變其功能狀態(tài)。全身麻醉期間，藥物作用及機械通氣需求會導(dǎo)致胸壁形態(tài)與運動模式的改變。此外，手術(shù)類型及術(shù)中體位對膈肌功能的影響不容忽視。例如，腹部手術(shù)中開腹操作可能壓迫膈肌，限制其在呼吸周期中的收縮與擴張能力；而術(shù)中體位（如側(cè)臥位、Trendelenburg位或反Trendelenburg位）則可能通過改變腹內(nèi)壓進一步影響膈肌力學(xué)特性。

鑒于上述因素可能顯著影響膈肌功能，相關(guān)手術(shù)操作需在術(shù)中采取監(jiān)測與通氣支持措施，并制定術(shù)后康復(fù)策略，以促進患者膈肌功能的全面恢復(fù)。膈肌超聲作為一種簡便、無創(chuàng)且可重復(fù)的評估手段，可在術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后全程監(jiān)測膈肌功能，從而降低機械通氣脫機失敗率、術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率、住院時長及醫(yī)療成本。然而，膈肌功能障礙（DD）在麻醉領(lǐng)域的關(guān)注度相對較少。本綜述旨在探討膈肌超聲在圍手術(shù)期麻醉與手術(shù)場景中的應(yīng)用價值，系統(tǒng)分析麻醉藥物、手術(shù)操作及體位對膈肌功能的影響，并重點闡述超聲技術(shù)在量化膈肌形態(tài)與功能變化中的具體應(yīng)用。此外，文章還結(jié)合最新研究進展，討論了超聲成像技術(shù)在機械通氣期間實時監(jiān)測膈肌功能的臨床實踐意義。

為全面評估圍手術(shù)期超聲膈肌評估及膈肌功能障礙（DD）的相關(guān)研究，我們進行了系統(tǒng)文獻回顧。檢索范圍涵蓋PubMed、Embase、Scopus、SpringerLink、Ovid Emcare及Google Scholar六大數(shù)據(jù)庫，關(guān)鍵詞包括“膈肌超聲”、“麻醉”、“膈肌”、“膈肌功能障礙”、“單側(cè)膈肌麻痹”、“半膈肌癱瘓”及“超聲”。兩位作者獨立篩選相關(guān)文獻全文，所有納入研究的標(biāo)題與摘要均經(jīng)過嚴格審查。排除標(biāo)準包括兒科患者相關(guān)研究、政策聲明及指南。納入文獻的質(zhì)量評估基于方法學(xué)、樣本量、研究設(shè)計及與主題的相關(guān)性。為確保篩選一致性，兩位作者的互評一致性通過Cohen's Kappa系數(shù)（0.88）進行量化評估；遇意見分歧時，由第三位作者介入以達成最終共識。

圖 1 檢索策略流程圖

膈肌超聲功能評估

膈肌超聲檢查是一種快速、可重復(fù)、無創(chuàng)、無害且易于學(xué)習(xí)的方法，僅需中低水平的設(shè)備即可實現(xiàn)兩種腹部投影。該檢查通常在較短時間內(nèi)完成（平均約 5 分鐘，通常少于 15 分鐘），并且可以在患者床旁進行，只需中等熟練程度的操作人員和超聲設(shè)備即可，具有較高的準確性和可重復(fù)性。然而，盡管該方法在臨床應(yīng)用中具有廣泛的潛力，包括肺部、神經(jīng)學(xué)和重癥監(jiān)護領(lǐng)域，但其在實際臨床中的使用仍不廣泛。在超聲檢查中，當(dāng)胸膜腔積液對比膈肌的上表面時，膈肌的輪廓清晰可見。此時可將凸陣探頭置于后外側(cè)肋間隙，緊貼膈肌胸腹交界處的皮膚投影上方進行觀察。若無胸膜腔積液（或下葉實變），則需要一些技巧來獲得有效的超聲圖像。例如，可以利用肝臟作為右半膈肌的聲窗，而脾臟則作為左半膈肌的聲窗。由于解剖和生理原因，這種方法存在一定的局限性，尤其是在右半膈肌的檢查中。此外，肝脂肪變性、肥胖或腹內(nèi)壓增高等膈肌外的病理因素可能導(dǎo)致檢查結(jié)果失真。膈肌移動度（DE）、厚度（DT）和增厚率（DTF）是通過超聲評估膈肌質(zhì)量和功能的三個指標(biāo)（圖 2）。移動度的測量可以在潮式呼吸和最大吸氣努力下進行，適用于配合的患者。這種綜合方法能夠全面評估膈肌的功能狀態(tài)。使用低頻凸陣探頭（3.5–5 MHz），將其置于右側(cè)肋弓下方，介于中鎖骨線和前腋線之間，并朝向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)和背側(cè)方向，可以在二維模式下追蹤右半膈肌的后三分之一部分。膈肌移動度（DE）可以通過視覺評估進行定性分析，或通過將 M 模式光標(biāo)盡可能垂直地穿過膈肌進行定量分析。然而，這并不總是可行的，因為吸氣時的肺幕可能下降，遮擋圖像。在右側(cè)，可以通過進行肋下向上掃描來解決這一問題，將肝臟及其上方的雙側(cè)膈肌葉顯示為一條彎曲的高回聲線。當(dāng) M 模式光標(biāo)垂直于膈肌穹頂時，器官的運動表現(xiàn)為客觀的時空軌跡。左側(cè)的采樣更具挑戰(zhàn)性，因為脾臟較小且結(jié)腸氣體較多。因此，左側(cè)通常需要采用 LeRolle 等人描述的方法，即將探頭置于縱切面，對應(yīng)中腋線或后側(cè)的中肩胛線。探頭定位后，順時針旋轉(zhuǎn)探頭，直到顯示屏右側(cè)出現(xiàn)一條高回聲曲線，即為左半膈肌。若吸氣時膈肌移動度顯著減少（低于規(guī)定閾值）或出現(xiàn)與探頭方向相反的運動（矛盾運動），則提示異常或功能障礙。

使用高頻線陣探頭（>7–10 MHz），將其垂直放置在側(cè)胸壁，具體位于中腋線和前腋線之間的第 9 和第 10 肋間隙（貼壁區(qū) – ZA），膈肌顯示為被腹膜和胸膜包裹的低回聲內(nèi)層肌肉。正常情況下，深吸氣時，膈肌遠離胸壁的移動所形成的空隙最初由肺幕填充。在最大吸氣時，膈肌的貼壁區(qū)減少至約 1 厘米或略多。在這一投影下，可以使用 M 模式評估膈肌厚度（DT），包括最大呼氣時的厚度（DTe，此時厚度最大）和最大吸氣時的厚度（DTi，此時厚度最?。?。膈肌增厚率（TF）定義為吸氣時膈肌厚度的百分比變化，計算公式為：[(Tdi, insp) ? (Tdi, exp)/(Tdi, exp)] × 100 。

膈肌增厚率（TF）可以反映膈肌的吸氣活動或用力程度。在不同的超聲指標(biāo)中，最近的一項系統(tǒng)綜述表明，膈肌增厚率的診斷準確性高于膈肌移動度。

圖 2 超聲檢查膈肌。

A組：超聲圖像顯示膈肌在貼合區(qū)域的情況，突出了B模式；B組展示了相同的成像在M模式下，可以確定呼氣末和吸氣末的厚度。C組：超聲圖像顯示肝圓頂附近的典型膈肌，采用B模式；D組展示了使用M模式的相同成像。通過分析沿解剖M模式線記錄的膈肌位移，確定膈肌運動度。

麻醉與膈肌功能

超聲技術(shù)在臨床實踐中的應(yīng)用極為廣泛，尤其在麻醉管理領(lǐng)域，已成為大多數(shù)麻醉醫(yī)師的常用工具。在麻醉場景下，膈肌超聲檢查具有多方面的實際價值，貫穿于麻醉全過程。其具體應(yīng)用包括：診斷術(shù)后殘留神經(jīng)肌肉阻滯，篩查術(shù)后肺部并發(fā)癥高風(fēng)險患者，以及早期識別因手術(shù)或麻醉因素導(dǎo)致的膈肌麻痹。此外，膈肌超聲為麻醉科醫(yī)師和重癥醫(yī)學(xué)專家提供了關(guān)鍵信息，助力氣管插管及脫離機械通氣的決策（見圖3）。

多項研究顯示，麻醉期間膈肌呈現(xiàn)頭側(cè)移位，這可能是由于呼吸肌張力喪失導(dǎo)致腹腔內(nèi)容物推擠膈肌所致。Warner等人的研究發(fā)現(xiàn)，膈肌移位存在區(qū)域差異，后部膈肌向上移動，而前部膈肌則向下移動。Krayer等近期研究進一步表明，與未麻痹的膈肌相比，麻醉期間麻痹的膈肌頭側(cè)移位更為顯著。此外，與自主呼吸相比，機械通氣可減少依賴側(cè)膈肌的吸氣期位移。

圖 3 麻醉和手術(shù)過程對膈肌的影響。

麻醉的實施和手術(shù)操作可導(dǎo)致膈肌逐漸向上移位。這一過程涉及多個步驟，包括患者采取仰臥位、麻醉誘導(dǎo)、肌肉松弛、調(diào)整手術(shù)體位以及使用牽開器和填塞物。膈肌的持續(xù)上移會減少功能殘氣量。

全身麻醉和機械通氣的影響

手術(shù)期間，患者常需機械通氣支持。呼吸機可通過設(shè)置控制性通氣模式及潮氣量、呼吸頻率和呼氣末正壓（PEEP）等參數(shù)，優(yōu)化氧合與二氧化碳排出。近期研究提出了一種新型機械通氣相關(guān)并發(fā)癥——呼吸機誘導(dǎo)膈肌功能障礙（VIDD），其特征為膈肌力量生成能力下降，導(dǎo)致吸氣努力抑制、膈肌活動減少及肌肉負荷降低。盡管短時間機械通氣即可引發(fā)類似肺損傷的膈肌生化損傷，但麻醉相關(guān)VIDD的研究仍處于起步階段。

目前尚無確切數(shù)據(jù)表明全身麻醉相關(guān)VIDD的發(fā)生率?，F(xiàn)有文獻多集中于手術(shù)相關(guān)膈肌功能障礙，尤其是胸血管手術(shù)場景。例如，成人心血管手術(shù)后膈肌功能障礙與機械通氣時間延長及再插管率增加顯著相關(guān)，且多發(fā)生在手術(shù)側(cè)，術(shù)后持續(xù)存在。在胸腔鏡手術(shù)中，與非插管組相比，插管組術(shù)后膈肌電活動（DE）及膈肌厚度分數(shù)（DFT）顯著降低。

此外，常規(guī)應(yīng)用于機械通氣患者的PEEP對膈肌功能的影響具有雙重性。動物實驗顯示，48小時機械通氣聯(lián)合PEEP可誘導(dǎo)兔子膈肌膠原沉積與纖維化。PEEP可能通過機械性壓迫膈肌血管減少血流灌注，尤其在高PEEP水平時。同時，PEEP縮短膈肌長度并降低其收縮功能，改變膈肌幾何形態(tài)。這一發(fā)現(xiàn)已在重癥患者中得到驗證：不同PEEP水平可顯著影響膈肌厚度及增厚分數(shù)。

基于上述機制，建議通過優(yōu)化通氣參數(shù)與鎮(zhèn)靜水平，促進早期膈肌活動，同時避免過度呼吸負荷，以實現(xiàn)膈肌保護策略。

麻醉藥物的效果

麻醉藥物（如肌松藥）可暫時性麻痹包括膈肌在內(nèi)的骨骼肌，以便于術(shù)中插管及機械通氣。然而，目前鮮有關(guān)于這些藥物對膈肌功能影響的研究，特別是缺乏基于超聲檢查的探索。與外周肌肉相比，呼吸肌對神經(jīng)肌肉阻斷劑更具耐藥性。例如，通過膈神經(jīng)刺激實驗發(fā)現(xiàn)，需雙倍劑量的泮庫溴銨才能在膈肌產(chǎn)生與拇指內(nèi)收肌相同的阻斷效果。此外，呼吸肌張力的喪失是導(dǎo)致腹部手術(shù)麻醉期間膈肌逐漸頭側(cè)移位的關(guān)鍵因素。這種呼氣末膈肌移位最初由Froese等通過影像學(xué)描述，并在多數(shù)仰臥位及俯臥位患者研究中得到驗證。

近期，膈肌超聲被提議用于評估術(shù)后殘余神經(jīng)肌肉阻滯（PORC）。在非胸腔及非腹部手術(shù)的全身麻醉患者中，膈肌超聲與四個連續(xù)刺激呈正相關(guān)，敏感性為85.4%，特異性為64.7%。多項動物實驗表明，吸入麻醉劑可能損害膈肌功能。Clergue等發(fā)現(xiàn)，氟烷可削弱自然呼吸犬的膈肌收縮特性；Dureuil和Veber證明，氟烷和異氟醚在機械通氣小鼠中具有類似的膈肌收縮抑制作用。不同濃度的氟烷和異氟醚對機械通氣犬的影響顯示，異氟醚濃度增加會劑量依賴性地降低膈肌力量生成能力，而氟烷則無明顯影響。七氟醚在仰臥位患者中表現(xiàn)出比氟烷更強的呼吸抑制作用。通過測量不同七氟醚濃度下的膈肌幾何形態(tài)和肌肉長度（采用腹部及下胸部石膏模型），發(fā)現(xiàn)其因神經(jīng)肌肉傳遞失敗及膜興奮性受損而抑制膈肌功能。此外，關(guān)于靜脈麻醉鎮(zhèn)靜劑的影響，目前研究較少。實驗大鼠模型顯示，丙泊酚鎮(zhèn)靜下的自然呼吸可導(dǎo)致膈肌萎縮和功能障礙，程度與呼吸機引起的VIDD相似，盡管膈肌激活被認為具有保護作用。

局部麻醉的影響

在局部麻醉期間，膈肌麻痹可能顯著增加患者管理的難度。尤其是涉及膈神經(jīng)的神經(jīng)阻滯時，存在無意中引發(fā)膈肌麻痹的風(fēng)險。這種麻痹可能損害呼吸功能，若未能及時識別和處理，可能導(dǎo)致呼吸窘迫甚至呼吸衰竭。例如，肩部和手臂手術(shù)患者常需神經(jīng)阻滯以輔助圍手術(shù)期疼痛管理。然而，在這些場景下，超聲作為診斷和監(jiān)測膈肌功能障礙（DD）的工具，相關(guān)研究仍較為有限。

一項隨機對照試驗中，Kim等人通過膈肌厚度分數(shù)（DTF）評估了單側(cè)膈肌麻痹的發(fā)生率，比較了傳統(tǒng)劑量與減量局部麻醉藥的效果。結(jié)果顯示，實驗組中超過半數(shù)患者及對照組近90%的患者出現(xiàn)了DD（定義為DTF <30%）。另一項隨機臨床試驗比較了兩種上肢手術(shù)局部麻醉技術(shù)（鎖骨下入路與鎖骨上阻滯）的影響，發(fā)現(xiàn)34%的鎖骨下阻滯患者出現(xiàn)了完全性DD（自主呼吸時膈肌運動度DE較麻醉前減少>75%），另有44%的患者表現(xiàn)為部分性DD（DE減少25%-75%）。Ferré等在關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中評估了肩胛上神經(jīng)阻滯后的DE，發(fā)現(xiàn)DD發(fā)生率接近40%。

盡管這些研究聚焦于不同局部麻醉技術(shù)對DD發(fā)生率的影響，但它們揭示了這一并發(fā)癥的普遍性。無論局部麻醉方法如何，DD的高發(fā)生率提示其在臨床實踐中的重要性。這些發(fā)現(xiàn)促使我們進一步反思局部麻醉對膈肌功能的影響，并強調(diào)優(yōu)化技術(shù)以降低相關(guān)風(fēng)險的必要性。

手術(shù)和患者體位的影響

外科手術(shù)中諸多因素可影響呼吸肌功能，涉及肌肉完整性、胸腹機械耦合及神經(jīng)肌肉耦合。術(shù)中體位亦對膈肌功能有顯著影響。腹部或胸部手術(shù)可能改變胸壁順應(yīng)性，而全身麻醉亦可導(dǎo)致胸廓順應(yīng)性改變。這些變化共同作用，影響膈肌幾何形態(tài)、曲率及長度-張力關(guān)系。既往研究多聚焦于心臟、胸部及腹部手術(shù)對膈肌功能的影響。

7.1 心臟手術(shù)

心臟手術(shù)患者中膈肌功能障礙（DD）的發(fā)生率尚不明確，受手術(shù)方式及檢測手段影響顯著。依據(jù)電生理、影像學(xué)等技術(shù)，其發(fā)生率介于10%至85%之間，且與膈神經(jīng)損傷密切相關(guān)。一項針對數(shù)百例患者的前瞻性超聲研究顯示，約1/3患者術(shù)后膈肌厚度（DT）降低，近半數(shù)患者厚度降幅超10%，與ICU住院時間延長相關(guān)。Tralh?o等觀察術(shù)后3天內(nèi)的膈肌運動度（DE）及厚度分數(shù)（TF），發(fā)現(xiàn)兩者顯著下降但可逆，提出以2 cm DE作為DD的診斷閾值。心臟術(shù)后康復(fù)階段，超70%患者存在DD，但不足半數(shù)患者經(jīng)康復(fù)治療后功能恢復(fù)正常。

7.2 普通外科手術(shù)

在手術(shù)背景下，膈肌功能障礙（DD）的發(fā)生率難以精確定義，因手術(shù)類型和部位在不同研究中存在差異。盡管如此，已有文獻顯示顯著呼吸肌功能障礙的發(fā)生率介于2%至40%，具體取決于手術(shù)是在下腹部還是上腹部進行。一項前瞻性、單中心、觀察性研究通過膈肌運動幅度（DE）評估膈肌運動，發(fā)現(xiàn)上腹部手術(shù)前后DE顯著降低。研究確定，與術(shù)前值相比，肺活量分別減少30%和50%的最佳DE截斷值為3.61厘米和2.41厘米。同樣，Vanamail等人的研究顯示，術(shù)后DE值顯著下降，截斷值為1.3厘米，與術(shù)后呼吸并發(fā)癥發(fā)生率增加相關(guān)。Fluhr等人的研究也發(fā)現(xiàn)，在腹部整形術(shù)后10天內(nèi)，DE減少了近20%，歸因于劍突旁縫合及腹內(nèi)壓增加。此外，在20名接受選擇性盆腔鏡手術(shù)的患者中，研究者在鎮(zhèn)靜后、插管后、Trendelenburg體位90分鐘及手術(shù)結(jié)束肌肉松弛恢復(fù)后測量DE，發(fā)現(xiàn)術(shù)中及術(shù)后早期DE未恢復(fù)至鎮(zhèn)靜后水平。同一組研究者比較了開放式與腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)對術(shù)中DE的影響，發(fā)現(xiàn)前者DE減少較少（5.3±1.7mm對比7.7±2.0mm）。最近一項研究確定了可預(yù)測大型腹部手術(shù)后并發(fā)癥的DE截斷值。然而，超聲評估DD尚未廣泛標(biāo)準化，部分原因是其需要對超聲圖像進行二次解讀，這在臨床實踐中較少應(yīng)用。

7.3 胸外科手術(shù)

在胸外科手術(shù)中，因手術(shù)可能導(dǎo)致胸壁結(jié)構(gòu)變形及順應(yīng)性降低，加之手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的呼吸肌功能質(zhì)量減少，故需特別關(guān)注膈肌功能障礙（DD）。一項針對75例接受胸腔鏡或開胸手術(shù)患者的研究顯示，開胸組術(shù)后DD發(fā)生率（膈肌運動幅度DE<10mm）更高，且與術(shù)后肺部并發(fā)癥增加相關(guān)。另一項前瞻性觀察研究中，對肺切除術(shù)前后、拔管后即刻及術(shù)后第3天的DE和厚度分數(shù)（DTF）進行測量，發(fā)現(xiàn)與術(shù)前及非手術(shù)側(cè)相比，研究期間DE和DTF均有所下降。類似地，對胸腔鏡與開胸肺葉切除術(shù)前后的DE和膈肌厚度比率（DTR）進行檢查發(fā)現(xiàn)，上葉切除與DE更大程度的減少相關(guān)。

Xie等提出，DE可用于評估胸腔鏡手術(shù)后的通氣損失，并與肺部超聲評分相關(guān)。他們發(fā)現(xiàn)，通氣肺的肺部超聲評分變化與拔管后基線和DE的變化相關(guān)。值得注意的是，胸椎硬膜外麻醉并不減輕呼吸肌功能障礙。Fratacci等通過在6名接受選擇性肺切除的患者膈肌植入聲學(xué)晶體和肌電圖電極，監(jiān)測開胸術(shù)后的膈肌功能，發(fā)現(xiàn)開胸術(shù)后膈肌主動縮短顯著減少，且胸椎硬膜外麻醉未逆轉(zhuǎn)這一效果。

在肺移植領(lǐng)域，膈肌超聲顯示出重要價值。術(shù)前評估膈肌運動和功能有助于確定肺移植候選人及評估呼吸肌力量。Huh等的研究顯示，超過30%的患者術(shù)前存在DD，移植后半數(shù)患者膈肌功能恢復(fù)，但術(shù)后近半數(shù)患者出現(xiàn)DD。膈肌超聲還可用于術(shù)中監(jiān)測膈肌功能以指導(dǎo)呼吸機管理，并在術(shù)后評估膈肌功能恢復(fù)及識別并發(fā)癥（如膈肌麻痹）。在肺移植患者中，超過80%存在DD，其中半數(shù)以上在7天內(nèi)恢復(fù)，相關(guān)因素包括手術(shù)時間、術(shù)中輸血和胸腔引流管。

LoMauro等通過多種參數(shù)（包括超聲下的運動和收縮力）評估膈肌功能，發(fā)現(xiàn)盡管患者臨床恢復(fù)良好，但出院時膈肌功能仍降低，這種狀態(tài)可能持續(xù)長達6個月，甚至術(shù)后1年才完全恢復(fù)，推測與術(shù)中膈神經(jīng)損傷有關(guān)。早期檢測這些問題可及時干預(yù)并改善預(yù)后。膈肌超聲可整合入康復(fù)計劃，優(yōu)化呼吸肌功能，促進肺移植后恢復(fù)。

7.4 患者體位

手術(shù)類型并非唯一影響膈肌功能的因素，患者的體位同樣關(guān)鍵。超聲檢查顯示，在健康成年人自然呼吸時，膈肌收縮力隨體位變化而變化。當(dāng)個體從仰臥位轉(zhuǎn)為坐位時，膈肌增厚分數(shù)顯著增加，并在站立位時達到峰值，這可能是由于重力對膈肌及腹腔臟器的影響。Trifi等人的研究發(fā)現(xiàn)，與仰臥位相比，俯臥位會減少膈肌的吸氣期直徑、整體增厚分數(shù)和收縮活動。研究指出，俯臥位限制了膈肌與胸壁結(jié)合處的擴張，從而影響了膈肌的正常運動。

關(guān)鍵考量、局限性和未來展望

在臨床實踐中，獲取清晰的膈肌超聲圖像可能面臨諸多挑戰(zhàn)。肥胖患者因組織深度增加及聲學(xué)特性改變，可能使膈肌成像變得困難。皮下氣腫（皮下空氣積聚）可能產(chǎn)生聲學(xué)偽影，進一步阻礙膈肌可視化。此外，患者處于俯臥位或側(cè)臥位時，可能限制胸腔內(nèi)的聲窗，增加超聲檢查的復(fù)雜性。除患者相關(guān)因素外，操作者經(jīng)驗、技術(shù)熟練度及超聲設(shè)備質(zhì)量也會影響圖像質(zhì)量和診斷準確性。經(jīng)驗不足的操作者可能在探頭操作和圖像解讀方面遇到困難，而高質(zhì)量設(shè)備則可提供更清晰的成像。

為了提高圖像質(zhì)量，優(yōu)化患者體位以增強聲窗并促進膈肌可視化至關(guān)重要。調(diào)整超聲探頭設(shè)置（如深度、增益和頻率）可根據(jù)患者特征和檢查目標(biāo)優(yōu)化圖像。此外，嘗試不同探頭方向或結(jié)合其他成像技術(shù)可克服部分限制。技術(shù)進步（如提高圖像分辨率、實時成像能力及便攜式設(shè)備發(fā)展）正使膈肌評估更便捷高效。人工智能和機器學(xué)習(xí)算法的集成有望簡化診斷流程，提高膈肌超聲解釋的準確性。

膈肌超聲的創(chuàng)新應(yīng)用不斷涌現(xiàn)，為臨床實踐提供了新途徑。例如，新型呼吸檢測系統(tǒng)和嵌入式超聲感應(yīng)系統(tǒng)正在開發(fā)中，這些系統(tǒng)通過跟蹤膈肌壁運動實現(xiàn)功能。將膈肌超聲集成到臨床診斷和遠程醫(yī)療平臺中，可能通過遠程監(jiān)測和早期干預(yù)膈肌功能障礙（DD），徹底改變患者護理模式。

本研究為敘事性綜述，非系統(tǒng)綜述或Meta分析，存在局限性。與系統(tǒng)綜述相比，敘事綜述在文獻選擇和解釋時更易受偏見影響。此外，缺乏正式搜索策略和全面數(shù)據(jù)綜合可能限制結(jié)果的普遍適用性。然而，本研究全面綜合了當(dāng)前文獻，為圍手術(shù)期膈肌功能障礙及超聲評估提供了寶貴見解。隨著技術(shù)進步，膈肌超聲的研究和臨床應(yīng)用前景廣闊，有望進一步提升醫(yī)療中膈肌評估的準確性、可及性和臨床價值。

在手術(shù)室內(nèi)，膈肌功能的仔細管理和監(jiān)測對于確?；颊咴谑中g(shù)期間得到充分的氧合和通氣至關(guān)重要，并有助于術(shù)后恢復(fù)。麻醉對膈肌功能的影響是暫時性的，膈肌會隨著麻醉劑的代謝和排除逐漸恢復(fù)正常功能。手術(shù)或體位的影響可能會更持久。麻醉醫(yī)師能夠平衡肌肉松弛和控制通氣的需要與保持呼吸功能的需求，確?；颊甙踩?。超聲監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)并解決圍手術(shù)期膈肌功能的潛在問題。

結(jié)論

在手術(shù)室內(nèi)，膈肌功能的仔細管理和監(jiān)測對于確?；颊咴谑中g(shù)期間得到充分的氧合和通氣至關(guān)重要，并有助于術(shù)后恢復(fù)。麻醉對膈肌功能的影響是暫時性的，膈肌會隨著麻醉劑的代謝和排除逐漸恢復(fù)正常功能。手術(shù)或體位的影響可能會更持久。麻醉醫(yī)師能夠平衡肌肉松弛和控制通氣的需要與保持呼吸功能的需求，確保患者安全。超聲監(jiān)測可以發(fā)現(xiàn)并解決圍手術(shù)期膈肌功能的潛在問題。

原文：Formenti P, Ruzza F, Pederzolli Giovanazzi G, et al. Exploring ultrasonographic diaphragmatic function in perioperative anesthesia setting: A comprehensive narrative review. J Clin Anesth. Published online July 9, 2024. doi:10.1016/j.jclinane.2024.111530

譯者：顏亦可

排版：林佳美