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糖尿病的綜合干預(yù)已成趨勢，本次蘇魯豫皖共話糖心腎論壇匯聚眾多專家智慧，共同探討前沿進(jìn)展與臨床實(shí)踐，推動糖心腎管理水平提升。

隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，糖尿病的管理策略正在經(jīng)歷一場深刻的變革。過去，糖尿病治療主要集中在血糖控制上，然而，近年來的研究表明，2型糖尿病（T2DM）與心血管疾病（CVD）、慢性腎臟病（CKD）等之間存在著密切的聯(lián)系。這種認(rèn)識的轉(zhuǎn)變促使學(xué)界重新審視糖尿病的管理方式，強(qiáng)調(diào)對糖尿病及相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行綜合管理的重要性，以實(shí)現(xiàn)更全面的健康改善和疾病預(yù)防。

為了進(jìn)一步規(guī)范糖尿病綜合管理，促進(jìn)蘇魯豫皖地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的交流與合作。2025年3月22日，國內(nèi)眾多內(nèi)分泌學(xué)、心臟病學(xué)及腎臟病學(xué)領(lǐng)域的專家學(xué)者齊聚蘇州，共同參加了蘇魯豫皖共話糖心腎論壇。本次大會由江蘇省人民醫(yī)院邢昌嬴教授和蘇州大學(xué)第一附屬醫(yī)院蔣廷波教授共同擔(dān)任主席。會議邀請了上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院鄒大進(jìn)教授、山東大學(xué)齊魯醫(yī)院何蘭杰教授、蘇州第九人民醫(yī)院焦雪花教授、中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)附屬第一醫(yī)院蘭雷教授、鄭州市中心醫(yī)院井海云教授、山東大學(xué)第一附屬醫(yī)院高梅教授、蘇州大學(xué)第二附屬醫(yī)院宋鍇教授、無錫市第二人民醫(yī)院孫旦芹教授、山東大學(xué)第二醫(yī)院才曉君教授及河南省中醫(yī)院龐欣欣教授等多位專家學(xué)者，就糖心腎綜合管理的臨床前沿進(jìn)展、個體化治療策略及新型藥物的應(yīng)用進(jìn)行了深入探討，并分享了臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。

從降糖到心腎保護(hù)：CKM理念下糖尿病管理策略變化

在我國，T2DM的患病率在過去 40 年間呈持續(xù)增長態(tài)勢，2015到2019年間T2DM總患病率為14.92%[1]。然而，糖尿病的治療現(xiàn)狀卻不容樂觀。數(shù)據(jù)顯示，僅有 32.9% 患者接受治療，血糖達(dá)標(biāo)率[糖化血紅蛋白（HbA1c）<7%]僅為 50.1%[1]。鄒大進(jìn)教授表示，糖尿病患者的心腎風(fēng)險貫穿疾病始終，且與血糖控制不佳密切相關(guān)。VADT研究發(fā)現(xiàn)，對于長期血糖控制不佳的T2DM患者，后續(xù)強(qiáng)化治療對改善心血管終點(diǎn)事件并無顯著影響[2]。

鄒大進(jìn)教授指出，近年來，隨著對糖尿病病理生理機(jī)制的深入理解，人們發(fā)現(xiàn)糖尿病與心血管疾病（CVD）、慢性腎臟?。–KD）之間存在著密切的聯(lián)系，它們相互作用，形成惡性循環(huán)。因此，2023 年美國心臟協(xié)會（AHA）首次提出了“心血管-腎臟-代謝（CKM）綜合征”的概念，強(qiáng)調(diào)將糖尿病、CVD 和 CKD 視為一個關(guān)聯(lián)密切的綜合征進(jìn)行綜合管理[3]。

在治療策略上，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑（SGLT2i）的問世改變了糖尿病管理的格局。SGLT2i 通過抑制腎臟近曲小管的 SGLT2，減少腎臟對葡萄糖的重吸收，從而實(shí)現(xiàn)排糖功效。更為重要的是，SGLT2i 在降低血糖的同時，還能顯著降低糖尿病患者的心腎風(fēng)險?；赟GLT2i 心血管和腎臟結(jié)局研究的不斷涌現(xiàn)，糖尿病治療理念已由單純的血糖控制轉(zhuǎn)為糖心腎綜合管理?！吨袊悄虿》乐沃改?024版》指出T2DM疾病管理應(yīng)更注重合并心腎、肥胖疾病的綜合管理；并建議T2DM合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）高危狀態(tài)、已確診慢性心衰或CKD的患者，可優(yōu)先選擇SGLT2i[4]。

“三高”共管：糖尿病合并多重危險因素患者管理的新策略

糖尿病并非孤立存在，它常與高血壓、血脂異常等疾病并存，這種“三高”共病的情況大幅增加了心血管疾病的風(fēng)險，給患者的健康帶來了嚴(yán)重威脅。何蘭杰教授指出，我國 T2DM 患者血糖、血壓、血脂的綜合管理達(dá)標(biāo)率極低。這意味著大多數(shù)糖尿病患者仍處于心血管疾病的高風(fēng)險之中。而“三高”并非簡單的共存，它們之間存在著復(fù)雜的相互作用機(jī)制，單一的風(fēng)險因素控制往往難以取得理想效果。因此，面對“三高”共病的嚴(yán)峻現(xiàn)狀，2024 年美國糖尿病協(xié)會（ADA）指南指出，生活方式的改善和糖尿病教育是治療“基石”，而血糖、血壓和血脂管理，以及應(yīng)用心腎保護(hù)藥物是治療的“四大支柱”[5]。

2024 ADA指南強(qiáng)調(diào)，對糖尿病患者應(yīng)兼顧“三高”共管，并明確提出了控制目標(biāo)。其中，血糖控制目標(biāo)為HbA1c<7%；血壓控制目標(biāo)為<130/80 mmHg；血脂控制目標(biāo)為低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）<2.6mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）>0.91mmol/L，甘油三酯<1.7mmol/L。在治療藥物推薦上，2024 ADA指南推薦T2DM合并ASCVD、高危因素（如高血壓、蛋白尿等）、心衰或CKD的患者可優(yōu)先使用SGLT2i。

此外，針對糖尿病患者血脂管理，《糖尿病患者血脂管理中國專家共識（2024版）》[6]建議將LDL-C和非HDL-C同時作為糖尿病患者血脂干預(yù)的首要靶點(diǎn)。在治療上，當(dāng)生活方式干預(yù)難以達(dá)標(biāo)時，共識推薦將中等強(qiáng)度他汀類藥物作為糖尿病血脂異?；颊呓抵钠鹗贾委熕幬?。當(dāng)他汀類藥物不耐受時，可考慮使用天然調(diào)脂藥物。

心衰患者GDMT長期規(guī)范管理：從指南出發(fā)的探索與實(shí)踐

心衰是心血管領(lǐng)域的重大公共衛(wèi)生挑戰(zhàn)，隨著年齡增長，其患病率顯著上升。心衰患者不僅面臨高死亡率和再住院率，還承受著巨大的經(jīng)濟(jì)壓力。China-HF Stage II 研究顯示，雖然我國腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑（RASi）、β-受體阻滯劑和鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MRA）的使用率有所提升，但相較美國仍有差距[7]。此外，SGLT2i 在中國慢性心衰患者中使用率長期不足，僅為 41.5%。

井海云教授表示，《中國心力衰竭診斷和治療指南2024》的發(fā)布為心衰患者的個體化診療提供了指導(dǎo)[8]。對于射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）患者，指南推薦使用四聯(lián)指南指導(dǎo)的藥物治療（GDMT） 治療，包括血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑（MRA）和SGLT2i。一項(xiàng)系統(tǒng)性的網(wǎng)絡(luò)薈萃分析顯示，相較于其他治療組合，四聯(lián) GDMT 治療能顯著降低心衰患者的全因死亡、心血管死亡或心衰住院的風(fēng)險[9]。

井海云教授進(jìn)一步指出，SGLT2i近年來在心衰治療領(lǐng)域展現(xiàn)出了巨大潛力。DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究顯示，與安慰劑相比，SGLT2i能夠顯著降低HFrEF患者的心血管死亡和心衰住院風(fēng)險且安全性良好[10，11]。對于射血分?jǐn)?shù)輕度降低的心衰（HFmrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）患者，SGLT2i同樣表現(xiàn)出良好的治療效果和安全性[12，13]。基于此，國內(nèi)外多部權(quán)威心衰指南在全射血分?jǐn)?shù)心衰患者中IA類推薦使用SGLT2i[8，14，15]，并建議HFrEF或HFpEF患者中優(yōu)先啟動 SGLT2i治療[16，17]。

高血壓患者腎臟保護(hù)的重要性：從中外指南看早篩早治策略

高梅教授指出，高血壓與CKD在病理生理機(jī)制上相互作用，相互影響，形成惡性循環(huán)。一方面，高血壓通過多種機(jī)制損害腎臟，包括腎小球內(nèi)高壓、腎小管間質(zhì)炎癥等，進(jìn)而導(dǎo)致腎功能下降。另一方面，CKD患者由于腎功能受損，易出現(xiàn)水鈉潴留、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活等，進(jìn)一步升高血壓[18]。因此，高血壓合并CKD患者面臨著更高的心血管風(fēng)險，亟需早期干預(yù)以改善預(yù)后。

《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》指南[19]強(qiáng)調(diào)，在高血壓管理中，應(yīng)注重對靶器官損害的評估，尤其是對CKD的篩查與診斷。指南建議篩查尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐和估算腎小球?yàn)V過率（eGFR）等檢查，以早期發(fā)現(xiàn)腎損傷。并根據(jù)心血管風(fēng)險分層，確定啟動降壓治療的時機(jī)和目標(biāo)，優(yōu)化降壓治療方案，進(jìn)行綜合管理。高梅教授表示，對于高血壓合并CKD患者，降壓治療是基礎(chǔ)。指南建議無蛋白尿的CKD患者在收縮壓（SBP）≥140mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，如耐受可降至<130/80mmHg。有蛋白尿的CKD患者在SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg時啟動降壓藥物治療，血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg。

近年來，SGLT2i逐漸成為高血壓合并CKD治療的新選擇。SGLT2i通過抑制腎臟對鈉和葡萄糖的重吸收，發(fā)揮降壓和腎臟保護(hù)作用。多項(xiàng)大型臨床研究證實(shí)了SGLT2i在CKD治療中的顯著獲益[20]?；趫?jiān)實(shí)的循證獲益，2024年《歐洲心臟病學(xué)會（ESC）血壓升高和高血壓管理指南》[21]、《中國高血壓防治指南（2024年修訂版）》等權(quán)威指南均推薦將SGLT2i作為高血壓合并CKD患者的一線治療藥物。

CKD管理新策略：從ASN2024前沿?zé)狳c(diǎn)看未來方向

宋鍇教授分享了2024 年美國腎臟學(xué)會（ASN）年會上 CKD 管理領(lǐng)域的前沿研究成果與新策略。宋鍇教授指出，早期識別是CKD管理的關(guān)鍵，但隨訪檢測不頻繁或未報告、CKD的檢測不足以及對改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）指南的遵從不足是延遲CKD診斷和早期治療的主要原因。2024 KDIGO指南尤為重視CKD高危人群的篩查，建議使用尿白蛋白和eGFR來評估CKD高危人群；對于偶然檢測到白蛋白-肌酐比值（ACR）升高、血尿或eGFR降低后，建議重復(fù)檢測以確認(rèn)CKD的存在[22]。

ASN 2024的多項(xiàng)研究顯示，人工智能、基于機(jī)器學(xué)習(xí)的篩查工具的使用，以及通過抗磷脂酶A2受體抗體（PLA2R-Ab）進(jìn)行酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）和間接免疫熒光（IIF）的測試為CKD的早期診斷提供了有力支持[23，24]。在治療進(jìn)展上，2024 KDIGO及中國指南均強(qiáng)調(diào)ACEI/ARB和SGLT2i作為 CKD 的一線治療方案[22，25]。宋鍇教授指出表示，ASN 2024的最新研究從基礎(chǔ)和臨床研究兩方面進(jìn)一步驗(yàn)證了SGLT2i的腎臟獲益，為SGLT2i在CKD中的應(yīng)用提供了新的思考。最后，宋鍇教授強(qiáng)調(diào)，SGLT2i在心衰和CKD中應(yīng)用比例遠(yuǎn)低于預(yù)期，全球多個國家均開始關(guān)注GDMT在真實(shí)世界的實(shí)際狀況，需要全社會共同努力，更好地落實(shí)GDMT，以改善CKD臨床預(yù)后。

SGLT2i治療非糖尿病CKD患者的臨床實(shí)踐與案例分析

孫旦芹教授表示，作為一種新型口服降糖藥物，SGLT2i最初用于T2DM治療。SGLT2i主要通過抑制腎臟近曲小管中的SGLT2轉(zhuǎn)運(yùn)體，減少葡萄糖的重吸收，從而增加尿糖排泄，降低血糖水平。同時，SGLT2i還能改善腎臟血流動力學(xué)，減少氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)，從而延緩CKD的進(jìn)展。孫旦芹教授指出，SGLT2i在CKD管理中的應(yīng)用逐漸受到關(guān)注，目前已成為CKD治療的重要藥物，受到國內(nèi)外指南的一線推薦。對于非糖尿病CKD患者，SGLT2i也同樣適用，2024 KDIGO指南就推薦eGFR≥20ml/min/1.73m2且尿ACR≥200mg/g（≥20mg/mmol），或合并心衰的CKD患者使用SGLT2i[22]。孫旦芹教授還分享了3例SGLT2i在非糖尿病CKD患者中的應(yīng)用病例，3名男性CKD患者經(jīng)SGLT2i治療后尿蛋白和腎功能指標(biāo)均得到不同程度的改善。

總結(jié)

從降糖到心腎保護(hù)，糖尿病管理策略已發(fā)生深刻變化。在糖心腎綜合管理理念指導(dǎo)下，我們應(yīng)更加注重糖尿病患者的全面風(fēng)險管理，實(shí)現(xiàn)“三高”共管、心衰患者的GDMT長期規(guī)范管理和高血壓患者的腎臟保護(hù)。同時，SGLT2i的出現(xiàn)為這一轉(zhuǎn)變提供了有力支持，作為一種具有多重獲益的藥物，將在糖尿病及其并發(fā)癥的管理中發(fā)揮越來越重要的作用。

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