隨著社會(huì)生活水平的提高，人們對(duì)生命的敬畏和預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)的意識(shí)不斷加強(qiáng)，通常會(huì)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)來(lái)抵御明天的風(fēng)險(xiǎn)。但風(fēng)險(xiǎn)真正來(lái)臨時(shí)，保險(xiǎn)公司卻將保險(xiǎn)條款中的“救命方式”框定為拒賠理由，這合法嗎？近日，英德法院審結(jié)了一起人身保險(xiǎn)合同糾紛。

【基本案情】

2016年5月，林某與某保險(xiǎn)公司簽訂《人身保險(xiǎn)合同》，保險(xiǎn)期為33年，交費(fèi)年限10年。2023年8月，林某因突發(fā)胸痛半天到某醫(yī)院治療，經(jīng)診斷為：主動(dòng)脈夾層B型；高血壓病3級(jí)（極高危），需要進(jìn)行手術(shù)治療。同年9月，林某出院后，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，保險(xiǎn)公司認(rèn)為林某的手術(shù)未開(kāi)胸或開(kāi)腹，故而其進(jìn)行的手術(shù)不符合保險(xiǎn)中的重大疾病保險(xiǎn)金給付約定，不予賠付。林某認(rèn)為保險(xiǎn)合同內(nèi)明確約定保障的重大疾病共45種，自己所做的主動(dòng)脈手術(shù)包括在內(nèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)賠付相應(yīng)的金額。因雙方協(xié)商不一致，林某遂將保險(xiǎn)公司起訴至法院。

【裁判結(jié)果】

英德法院審理后認(rèn)為，涉案保險(xiǎn)合同依法成立有效，各方均應(yīng)依約履行。雙方對(duì)林某所患的主動(dòng)脈夾層B型疾病屬于主動(dòng)脈疾病均無(wú)異議，只是對(duì)林某進(jìn)行的手術(shù)是否屬于開(kāi)胸手術(shù)產(chǎn)生爭(zhēng)議。經(jīng)查明，涉案保險(xiǎn)合同明確約定重大疾病的保險(xiǎn)范圍包括主動(dòng)脈手術(shù)，但合同第7條釋義“主動(dòng)脈手術(shù)，指為治療主動(dòng)脈疾病，實(shí)際實(shí)施了開(kāi)胸或開(kāi)腹進(jìn)行的切除、置換、修補(bǔ)病損主動(dòng)脈血管的手術(shù)?！憋@然不屬于對(duì)疾病癥狀的解釋和描述，而是對(duì)于疾病治療方式的限制，排除了被保險(xiǎn)人對(duì)疾病治療方式的選擇權(quán)。保險(xiǎn)公司以限定治療方式來(lái)限制林某獲得理賠的權(quán)利，免除自己的保險(xiǎn)責(zé)任，根據(jù)《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條的規(guī)定，該條款應(yīng)認(rèn)定無(wú)效。故而，法院認(rèn)為林某所患疾病符合涉案保險(xiǎn)合同約定重大疾病的保險(xiǎn)責(zé)任范圍， 判決保險(xiǎn)公司于判決發(fā)生法律效力之日起五日內(nèi)支付林某保險(xiǎn)金20萬(wàn)元。

【法官說(shuō)法】

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，外科手術(shù)已向微創(chuàng)化發(fā)展，且越來(lái)越先進(jìn)，許多原先需要開(kāi)胸或開(kāi)腹的手術(shù)，已被腔鏡、介入手術(shù)等更為先進(jìn)的治療方式所取代，而重大疾病的保險(xiǎn)期間往往很長(zhǎng)甚至終身，保險(xiǎn)公司以被保險(xiǎn)人投保時(shí)的治療方式來(lái)限定被保險(xiǎn)人患重大疾病時(shí)的治療方式不符合醫(yī)學(xué)發(fā)展規(guī)律。按一般理解，重大疾病與治療方式是兩個(gè)概念，保險(xiǎn)公司以重大疾病的治療方式來(lái)限制重大疾病的范圍明顯不當(dāng)。

對(duì)于被保險(xiǎn)人來(lái)說(shuō)，其在患有重大疾病時(shí)，往往會(huì)結(jié)合自身的身體狀況以及醫(yī)院的治療方案決定具體的治療方式，而不會(huì)為了確保重大疾病保險(xiǎn)金的給付而采取保險(xiǎn)人限定的治療方式。因此，像本案這樣的情況，保險(xiǎn)公司是不能因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人林某沒(méi)有選擇合同指定的治療方式而拒絕理賠。

【法律鏈條】

《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》

第十九條　采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無(wú)效：

(一)免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；

(二)排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。

通訊員：謝秋君

編輯：羅雯婕

校對(duì)：趙彩紅

審核：肖珍艷

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